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DRGs來了，國家醫保局在全國30個城市開始試點，DRGs不神秘，就是從目前按項目後付費向按照病種組打包預付費轉型，提高醫保資金的使用效率，對醫院目前的運營管理機制和體制都將帶來重大的影響和衝擊，預示著「成本管控」為王的時代到來，倒逼醫院必須加強精細化 「病種成本核算」。
今天我們一起了解一下，DRGs與病種成本的關係。
一、單病種付費與DRGs
單病種付費是對醫保部門針對某一單純性疾病（不包括合併症、併發症，僅針對單一、獨立的疾病）制定出相應的付費標準，超支不補結餘留用的付費制度。但是對於多大幾萬個的單病種，付費只能選擇少數病種，目前我國各地一般選擇了100個以上的單病種採取控費，遠遠不能解決大多數的病種付費，依然採取按照項目後付費模式。
DRGs(Diagnosis Related Groups)診斷相關分類， 它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病症、手術、疾病嚴重程度，合併症與併發症及轉歸等因素把病人分入診斷相關組，世界各地一般在1100個組左右。DRGs付費指在分組的基礎上，通過科學的測算制定出每一個組別的付費標準，醫院在收治參加醫療保險的病人時，醫療保險機構按照預付費標準向醫院預先支付費用，超出標準部分的費用由醫院承擔（或者由醫院與醫療保險機構按約定比例共同承擔）的一種付費制度。
單病種付費和是DRGs兩種付費模式，兩者的付費標準都預先制定，並且都以疾病診斷以及ICD編碼為基礎；不同點是DRGs比單病種付費的組合方案更為科學、合理。
二、DRGs
1、DRGs付費設計原理
DRGs付費設計是基於控制費用，提高醫保基金使用效率，在打包預付費「結餘留用、超支不補（或分擔）的條件下，醫院激勵醫院降低服務成本、縮短住院天數、減少誘導性醫療費用的支出，提高醫療服務效率。
2、影響DRGs付費的主要因素
（1）DRGs組數
DRGs組數，代表治療病例所覆蓋疾病類型的範圍，體現醫療服務的廣度。出院病例覆蓋的組的多少也間接反映醫院的管理水平, 入組率太低會總權重降低，也會影響到醫院的收入水平。醫院DRG總權重能相對真實地折射出住院醫療服務的產能情況，總權重值越大，代表該醫院住院醫療服務的「總產出量」越高。說明這個醫院能夠提供的醫療服務範圍越廣。
（2）總權重（RW）
總權重是反映醫院服務總量，醫院服務能力的評價標準之一。總權重則能相對真實地反應出住院醫療服務的產能情況。
某DRGs的權重=某DRGs病例的平均費用或成本/本區域所有病例的平均費用或成本
總權重=∑（某DRG費用權重×該醫院該DRG病例數）
目前國內醫療費用的構成扭曲，在計量DRG權重時，以38類醫療費用為基礎，將患者住院總費用分為「醫療」、「護理」、「醫技」、「藥品」和「管理」五大類賦予相同的權重（20%），權重設計的是否合理，不但關係到總權重值，還影響到支付是否合理的大問題。
（3）CMI（病例組合指數）
CMI值作為評判醫療服務技術難度的重要指標。如果所有醫療機構治療此類病例所消耗的醫療資源都較高，那麼說明治療此類疾病的難度較大。CMI值越大，說明該學科（或醫院）治療病例的平均技術難度水平越高，也能評價醫院獲得醫保基金的支付能力。
CMI（病例組合指數）=(Σ某DRGs費用權重×該醫院DRGs的病例數)/醫院全體病例數
（4）時間消耗指數
時間消耗指數，反應出治療同類疾病所花費的時間。醫院治療某類疾病的例均住院時間越長，說明該醫院的時間消耗指數的值越大。等於1，表示醫院的例均住院時間與區域內的平均水平相當，大於 1，表示醫院治療同類疾病所需時間高於區域內的平均水平，小於1表示醫院治療同類疾病所需時間低於區域內的平均水平。
時間消耗指數=（Σ醫院DRGs各組平均住院日×DRRGs各組病例數）/醫院總病例數
（5）費用消耗指數
費用消耗指數則反應出治療同類疾病所花費的費用。醫院治療某類疾病的例均住院費用越高，說明該醫院的費用消耗指數的值越大。等於1，表示醫院的例均住院費用與區域內的平均水平相當，大於1，表示醫院治療同類疾病所需費用高於區域內的平均水平，小於 1，表示醫院治療同類疾病所需費用低於區域內的平均水平。
費用消耗指數=（Σ醫院DRGs各組費用或成本×DRRGs各組病例數）/醫院總病例數
（6）低風險死亡率
低風險組是指疾病本身導致死亡的可能性極低的病例類型，如果「低風險組」發生了死亡的病例，提示臨床或管理過程中可能存在問題，需要認真研究和分析。
低風險死亡率計算，主要通過設定評分標準確定。
三、病種成本核算是怎麼回事？
病種成本核算不但需要財務專業精深，而且幾乎涵蓋了醫院所有部門和科室，涉及知識面廣，而且涉及到數據基礎，更需要「全員、全過程、全方位」的管理，要做好病種成本核算工作， 需要領導支持和多部門協作配合，財務一家「孤掌難鳴」。DRGs付費醫保部門參照醫療費用作為醫保支付控制參考標準，醫院認為醫療收費價格和限費控費不合理，醫保部門認為醫院多檢查、大處方等過度治療不合理，雙方都不滿意，關鍵是缺乏雙方認可的病種成本核算資料。
1、病種成本核算涵義
病種成本核算是對出院患者在院期間為治療某單病種耗費的醫療項目成本、藥品成本和單獨收費材料成本進行疊加，進而形成單病種成本。
2、病種成本核算的難點在哪裡？
現代大多數醫院都開展了科室成本核算，有的醫院相繼進行了科室全成本核算，有的醫院開展了可控成本或直接成本核算，有的三級醫院開展了項目成本核算，病種成本核算的醫院為數不多，主要的難點在於：
一是：醫保按照項目後付費為主導，醫院管理需求不高；
二是：病種成本核算理論還不完善；
三是：醫院財務成本核算人員知識儲備不夠；
四是：醫院內部科室之間溝通協作難度大；
五是：信息系統開發支持力度更不上；
3、為何說按照病種醫療費用計算DRGs相關指標不合理？
我們從DRGs六大指標體系中與病種成本有關聯的就有總權重（RW）和CMI（病例組合指數）、費用消耗指數，這三個指標直接影響到醫保的付費和醫院的收入，目前由於沒有病種成本核算資料數據，DRGs付費只有按照醫療收費作為支付的參考依據，定價合不合理，醫院也不清楚。其實只有參考病種實際成本作為計算出來的數據才相對科學合理，因為在病種實際醫療收費中，存在許多不合理的因素，主要包括：
一是：藥材虛高定價不合理，雖然藥材執行零加成，但是虛高定價的問題依然存在，這裡面包含了醫生的「社會補償」回扣待遇；
二是：醫務性服務價值收費項目不合理，目前的醫療技術收費項目定價畸形，成本倒掛，不能體現醫務人員的價值，按照目前的收費價格計算DRGs的相關指標不合理；
三是：醫技檢查項目結構不合理，由於存在防禦性檢查問題（防範醫療糾紛、防範藥佔比超標等），醫技檢查收入佔比過高，受定價因素問題影響，受醫院檢查設備配置因素影響，設備配置不足的就吃虧，按照目前的醫技收費價格計算相關DRGs指標，存在嚴重的不合理；
總之，按照目前的醫療收費水平評價DRGs相關指標，存在許多不合理現象，需要納入病種成本核算信息，才能提高DRGs付費的科學合理性，才能倒逼醫院更加精準的清楚的管控成本，否則DRGs數據變成「秘」，就不能充分發揮應用的作用。
接下來請關注《DRGs倒逼「病種成本核算」精細之2：醫院為何要更加關注病種成本核算？》