譽方醫管創始人兼首席諮詢師：秦永方
DRGs真的來了，全國4+26共30個市地國家醫保DRGs試點全面啟動，讓許多醫院措手不及，讓醫生壓力無比，讓醫院績效管理迷茫，也讓患者預期無底，所以說，DRGs付費制度方面改革，要讓各方都熟悉「有道理」，不是容易的一件事。
1.DRGs付費制度咋回事？
DRGs按照ICD-10的診斷碼和操作碼,將臨床特徵和醫療資源消耗相似的出院者分為同組，並編制各診斷相關組的編碼、確定各組的費用償還標準。是目前國際上最為廣泛使用的住院醫療服務的支付方式，是世界上公認的最有效的控制醫療費用的一種方法。DRGs收付費改革是促進三醫聯動改革的重要和有效抓手，是連接患者、醫療機構和政府補償的重要政策樞紐，對規範醫療服務行為，推進醫療藥品領域改革起重大作用。
我國關於DRG有C-DRG(簡稱北京版)和CN-DRG（簡稱試點版）是2個不同的版本。其分組的核心依據也是不一樣的，CN-DRG是使用ICD10和ICD9做為分組的依據。採用臨床醫生診斷疾病所使用的「疾病診斷術語」，更符合臨床實際.C-DRG是使用中國臨床疾病診斷規範術語集（CCDT）和中國醫療服務操作分類與編碼（CCHI）,是根據中國臨床實際操作自主研發的編碼體系，使分組更精確.
2016年10月18日，國家衛計委就召開DRG收付費的專門討論會，選取福建三明市、廣東省深圳市、新疆維吾爾自治區克拉瑪依市三個城市作為C-DRG醫保收付費改革試點。C-DRG將目前所有可以診斷的疾病分為23個系統(含中醫)；按照治療方法，分成3部分—手術室的手術治療、手術室外的手術治療及內科藥物治療；按照疾病輕重歸類，分成484個基本組；按照有效合併症，將每個基本組進一步分成3-4類，形成958個細分組。
2.DRGs付費為何「有道理」
按DRGs收付費，是基於醫保基金大盤，從醫院「點菜」醫保「買單」的「後付費」醫保付費模式，轉型為醫保「打包」的「預付費」醫保付費模式。
對於醫保部門來說，更加關注在醫保基金有限性的前提下，通過支付支付改革，化解醫保基金有限性與民眾醫療消費無限性，與醫院對收入驅動無限性的矛盾，如何才能購買更多「質優價廉」的醫療服務，可以預計的是國家醫保局推行的DRGs支付改革，肯定會更加側重控費。伴隨著人口老齡化加速，慢性疾病譜爆發的現實，確保醫保基金「安全與風險可控」是「硬道理」，這是最大的民生，是涉及到社會的和諧穩定的大事情。
DRGs支付相對於目前的按照醫療項目後付費制度「有道理」，倒逼多開項目多賺錢的醫療服務行改變，倒逼醫院更加關注藥品、耗材、檢查成本管控，有利於調動醫院和醫務人員有效降低成本和提升服務質量的積極性，控制醫藥費用不合理增長，降低患者醫療費用負擔，提高醫保基金使用效率。
3.DRGs收付費改革要「創新」驅動
DRGs收付費制度改革，涉及到醫保、醫院、患者、藥企各方利益，牽一髮而動全身，如何讓各方對DRGs理解起來「通俗易懂」，從理論研究和各方接受程度，都需要「創新」。
（1）分組規則要統一
如何對相關疾病進行分組，各地版本不一致，需要建立全國統一的分組規則,鼓勵醫療IT企業在統一的規則下開發分組器，國家醫保局統一制定接口視圖規範，允許各地醫保部門自行選擇分組器供應商，這樣的創新，可以打破為了DRGs分組器壟斷之爭的角力，統一規則的多元廠商，有利於市場競爭活力，也可以防範一家獨大帶來的「被綁架」，更加有利於快速推進DRGs。
（2）指標計算不能「太神秘」
DRGs相關的6大指標，計算公式不能「太神秘」，DRGs支付制度是為了落地，需要相關方認真的理解和學習，不熟悉遊戲規則，各方如何參與這個遊戲，所以說，指標計算壟斷保密不可取，試運行結束就需要規則公開，才更加有利於推行實施DRGs.
（3）付費規則要透明
有了統一分組規則，指標計算也清晰了，就需要醫保付費規則透明，醫保管理部門作為醫保基金的管理者，付費規則影響到醫院的醫療服務行為，影響到患者利益的保障，影響到藥材供應商的利益，所以說，付費規則要透明，讓醫院清楚DRG預付費對醫院的利弊得失，藥品、耗材、多做項目和檢查都將成為醫院的成本。讓患者清楚DRG付費與收費同步，個人醫療費用負擔比例不增加，更加清楚看病前就知道個人需要承擔多少，讓看病心中更有數。讓藥企了解DRGs付費對他們利益的衝擊，醫保部門藥材集中採購，虛高定價的空間必然要壓縮，DRGs預付費以後，醫院也會對藥材成本管控更加關注，雙重壓力下藥企傳統的營銷成功的模式需要回歸理性。
4.DRGs收付費改革倒逼醫院績效迭代升級
國家醫保局選擇30個DRGs付費試點城市，未來醫保收付費改革的方向一定從按項目付費過渡到按床日、人頭、病種，最終形成住院病人按DRG多元複合化的醫療支付方式。DRG與按項目收付費在機制上是一種根本性變革，對於政府、醫保、醫院和患者的行為與思維方式都存在影響。特別是對醫院績效激勵模式帶來的衝擊和挑戰無比，倒逼醫院績效「迭代升級」。
（1）目前醫院績效激勵「真諦」
在目前醫保按照項目後付費的制度下，醫院績效激勵導向與之配套，按照單項提成、收支結餘提成、成本核算或者醫療項目點數（RBRVS）等績效模式，激勵多做項目、多收入，科室才能多拿績效，醫院才能增收，不多做項目，節省了醫療費用，醫保也不獎勵，等於醫院失去了收入，所以醫院績效設計不會主動激勵節省醫療費用，容易誘導大處方、高值耗材以及過度檢查，推動醫藥費用上漲過快，醫保資金不堪負重、居民群眾的醫藥費用的負擔日益加重。
（2）醫院績效迭代升級之路在何方？
醫院績效迭代升級之路在何方？伴隨著門診統籌的推進，結合DRGs收費費改革，成本為王才是未來績效激勵「真諦」。
門診均次成本管控績效設計應對=（門診診療人次積分+門診醫療服務項目積分）*門診人次均次成本率*患者滿意度
住院患者病種成本績效設計應對=（出院患者人次積分+DRGs積分）*DRGs病種成本率**患者滿意度
DRGs收付費制度改革，已經影響到醫院、科室和個人的「鈔票」，對醫院績效帶來了較大的衝擊，單靠說教很難確保醫務人員慣性思維改變，需要績效指揮棒配套才能「立杆見效」，醫院績效管理設計需要與時俱進，讓更加「有道理」，充分激勵調動醫務人員的積極性，順應和支持DRGs醫保支付制度改革才是真，這是歷史潮流的大趨勢。
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