最近,有一則消息讓人驚出一身冷汗:10月11日,上海虹橋機場東航A320飛機在起飛時,突然發現前面另一架東航A330客機正在穿越跑道,A320機長在最後時刻,果斷將飛機拉起(副駕選擇了錯誤的剎車措施),避免了一起如果發生將相當惡劣的撞擊事件。
初步調查顯示,兩架飛機最近時,垂直距離僅19米,翼尖距13米,差3秒兩機相撞。當時,兩架飛機上共有旅客413人、機組26人,如果相撞,會是中國航空史上傷亡最為慘重的事故。
虹橋機場兩飛機幾乎相撞動態圖
不少媒體都把這起事故和1977年3月27日的特內裡費空難相比。那場空難造成583名乘客和機組人員喪生。如果不計地面人員的傷亡,這場空難至今還是死傷最慘重的空難(也是在911事件發生前總傷亡人數最多的航空事故)。
中國沒有發生這樣的事故是大幸。不過,看了一些特內裡費空難的資料後,話題君(微信:todaytopic)覺得這兩起事件除了結果,在其他方面,尤其在原因上沒有什麼可比性。
有人說,特內裡費空難有些「命中注定」的味道。特內裡費島是加那利群島中的一個小島,加那利群島是西班牙的海外屬地,這裡不僅是歐洲人的度假勝地,也是美洲遊客進入地中海的要道,每年的國際航班和遊客數量非常龐大。
加那利群島是歐洲人的旅遊勝地
本來,大量飛機的降落地點不是特內裡費島,而是位於加那利群島首府的機場。然而,當天早些時候,一枚小型炸彈在拉斯帕爾馬斯國際機場爆炸,造成8人受傷。爆炸發生後,加那利群島的一個獨立運動組織聲明,他們對爆炸負責,且在機場裡還有另外一顆炸彈。
當地警察和空管部門被迫將機場疏散,並進行全面檢查,前往此處的國際班機則全部轉降到特內裡費島北端的洛司羅迪歐機場。這個機場是個小型機場,僅有一條跑道,大量的航班到來,讓機場陷入混亂,到處擠滿等待主島機場重新開放的飛機。
相撞的兩架飛機,一架是荷蘭皇家航空的KL4805客機,另一家是美國泛美航空的PA1736客機。兩架飛機的機長都是有經驗的飛行員,不過,荷方機長此時非常焦慮——荷蘭嚴格限制一次飛行任務中機組人員的執勤時間,如果超時,會遭受嚴厲處分,而這次轉降,讓KL4805號班機上的機組人員接近時間上限。美方機長本想在天空盤旋,等待主機場開放,但還是被要求降落到特內裡費島。
下午4時左右,拉斯帕爾馬斯機場即將重新開放,各個航班開始準備起飛,但就在這時,機場卻被大霧漸漸籠罩,視線極差。本來美方飛機擁有優先離場的權利,但它們滑行到一半發現荷蘭飛機擋在了前面,只得準備尾隨升空。塔臺方面也準許美方飛機跟隨荷蘭飛機在主跑道上滑行,並指示他們在主跑道左邊第3個出口處,轉彎離開主跑道。
此時,美方飛機已滑行至C1出口和C2出口之間,美方機組查看地圖後發現,C3出口是一個向左的135°彎,對波音747這種大型飛機來說,在如此小型的機場轉彎135°,非常困難。最終,美方機組認為,塔臺在第一次發出轉彎路徑的指示時,他們已經過了C1出口,塔臺方面所說的「左邊第三個出口」應當指的是再往前數三個的C4出口(而不是C3),因為以泛美班機的滑行方向而言,C4出口與主跑道間的轉向角只有45°,這條路徑更合理。最終,機組人員沒有向塔臺報告,自行決定繼續前進至C4出口後再轉彎離開跑道。
泛美航空(PanAm)飛機與荷蘭皇家航空(KLM)飛機相撞示意圖
此時,荷蘭飛機的機長已準備起飛,塔臺發出的是一個關於起飛後航線的航管許可(ATC clearance for certain route after take-off),但並沒有發布起飛的航管許可(ATC clearance for take-off),荷航機長卻誤以為他們已被授權起飛。
當荷航開始起飛前加速時,副機長也曾告知塔臺人員,當時塔臺人員沒聽清楚副機長荷蘭口音的英文到底是說「我們在起飛點」(We are at take off),還是「我們正在起飛」(We are taking off),便回答「好的,待命起飛,我們會通知你!」(OK .... Standby for take off .... We will call you!),這句救命話的後半段卻被美方機長回報「我們還在跑道上滑行」的訊號幹擾,荷航機組人員只聽到塔臺說的「OK」卻沒聽到後半段的對話。雖然荷方的工程師曾質疑過塔臺是否已經授權起飛,但焦慮的機長武斷地作出了肯定答覆。
意外發生前一刻的電腦模擬圖像(為了顯示兩架客機,部分大霧被消去)
當時大霧籠罩,能見度僅有300米,塔臺、美方飛機、荷方飛機都看不清對方。於是,災難不可避免的發生了。相撞前9秒,美方飛機看到荷方飛機時,盡力駛離跑道;4秒前,荷方飛機看到美方飛機,盡力側翻爬升,但加滿油的飛機太過沉重,難以飛起。雖然荷方飛機的鼻輪成功越過美方飛機,但引擎、機身下半部與主輪仍與與美方客機相撞,兩架飛機瞬間被大火吞噬。
美荷兩機相撞後發生爆炸並燃起大火
可以說,特內裡費空難發生的原因太過複雜,恐怖襲擊導致飛機大量集中;天氣惡劣;荷蘭機長太過焦慮,沒有得到許可強行起飛;副機長英語不標準,交流不暢,相互誤解;無線電通訊有問題;荷方工程師的提醒被機長忽視;美方機組誤解塔臺,擅作主張……太多的偶然因素導致了空難的發生。
然而,虹橋機場的這起險些相撞事故的原因非常簡單:從目前的媒體報導看,當時虹橋機場的天氣和通訊沒有什麼問題,交流也沒有什麼障礙。出現如此險情,完全是人為事故,這不是話題君的主觀臆斷,而是航空部門的初步調查結論:
民航局通報顯示,「10·11」事件是一起塔臺管制員遺忘飛機動態,違反工作標準而造成的人為原因嚴重事故徵候(不構成事故但影響或可能影響安全的事件)。具體來說,管制員違反相關規定,盲目指揮,雙崗制責任落實不到位;330機組觀察不周,不按規定,關閉了應答機。沒有交叉檢查,沒有互相證實……
微博航旅圈公布的民航局「10·11」事件的初步結論
如果僅僅是因為違反工作標準,就造成一起飛機相撞,無論傷亡人數多少,責任人都會被永遠被釘在航空史的恥辱柱上。
此次民航局及時處理,公布情況是好事,但話題君還注意到一個令人不安的細節,有媒體報導,當班管制員事後曾給330機長打電話請求瞞報,可見對於安全事件,抱著息事寧人態度的也不乏其人。
在航空安全領域,有一個著名的海恩法則: 每一起嚴重事故的背後,必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。海恩法則對企業來說是一種警示,它說明任何一起事故都是量的積累,是有原因、有徵兆的;它同時說明安全生產是可以控制的,安全事故是可以避免的。
而且,這已不是國內第一次發生飛機險些相撞事件。公開報導顯示,2008年,兩家飛機在大連機場跑道發生飛行衝突,幸好飛行員當機立斷,避免了事故的發生,據稱當時兩架飛機相距不過40米;2015年,一架山東航空的飛機準備起飛瞬間,前方一架越南航空的飛機滑入跑道,山航瞬間急剎,避免了撞機事故。
虹橋機場飛機險些相撞的事故,和上述險些相撞的事故放在一起分析、比較更合適。到底是為何發生這類事故,對責任人如何處罰,如何制定、落實更可行的安全規範,這些才是虹橋機場飛機相撞事故後,公眾最該關心,航空部門最該回答的問題。
責任編輯:劉文昭