《財經》記者 賀濤 孫愛民 何光偉 實習生 何青秋/文
6月5日，「東方之星」沉船第四日，在位於湖北省監利縣的長江大馬洲水域，數千名武警、消防與專業搜救人員正在搜尋生命的跡象。
然而，生命探測儀固執地沉默著，翻沉的遊輪開始實行扶正。找到生還者的希望越來越渺茫。
八日前，「東方之星」載著458人，自5月28日下午1點左右從南京開航，一路溯江而上，途徑安慶、九江、武漢、赤壁等地，白天停靠遊玩，晚上開船趕路。
這條軌跡在大馬洲水道戛然終止。6月1日21時30分許，在強對流天氣的影響下，經12分鐘「異常行駛」，「東方之星」陡然傾覆。
截至5日18時20分，此次事故的遇難人數已上升至103人，獲救生還者14人，仍有300多人生死未卜。
這起事故或將成為建國以來長江上傷亡最大的一次事故。悲痛、震驚、疑問，同「東方之星」遊輪一起浮在江面。
首兇龍捲風？
龍捲風不僅預警難，追溯龍捲風是否曾經發生，進而確認何時發生，在技術上難度很大
突來的龍捲風，一開始就被鎖定為造成沉船事故的主兇之一。
首份官方通報宣布：「獲救船長張順文和輪機長楊忠權分別反映，當時突遇龍捲風，船舶左舷受風，船體向右舷急劇傾斜，在1分鐘內向右傾覆。經湖北省應急辦向氣象部門核實，當晚21時至22時，該段江面確實發生風力9.2級的龍捲風。」
這一表述中有關龍捲風的部分，並不十分專業。事實上，龍捲風只有F0到F5六個等級，且破壞力往往超過12級風力。「風力9.2級」出自何處？
根據湖北氣象部門分析，6月1日21時06分，監利本站出現9.2米/秒的最大瞬時風速；靠近長江邊的尺八自動氣象站，距出事地點約35公裡，其檢測到22時03分，最大瞬時風16.4米/秒。16.4米/秒風速只有7級風，且僅是氣象站所處位置的風速。
從時間上看，兩個氣象站分別給出21時06分和22時03分的風速數據，沒有21時30分左右的數據，這正是事發時段。
北京市氣象局退休研究員吳正華分析稱，常規監測就是一小時監測一次數據。監利地區的自動氣象站，除非提前加密測量頻率，否則事後也只能逐小時地調取風速數據。江面上沒有自動監測站，無法測到實際風速。
官方對龍捲風的判斷依據主要來自實時雷達回波分析。當晚20時以後，有一條南北向帶狀雷暴回波，自西向東經監利縣，雷達觀測到最強回波21時06分出現在監利西南側15公裡處，風力達12級以上。
可以肯定的是,該江段確實出現了強對流天氣,但是否能驟起龍捲風？對此，中國氣象局應急減災與公共服務司司長張祖強在6月2日下午召開的新聞發布會上的表述是，這次事故主要是出現了比較強的強對流天氣，降水強度很大，現在仍不能最終確定發生了龍捲風。
不過，當晚中國氣象局專家組綜合氣象監測、氣象雷達監測資料和現場查看分析又認為：事發時段，當地發生了龍捲風，龍捲主體位於江面，持續時間約15－20分鐘，風力在12級以上。
至今沒有一個國家可以準確預測龍捲風。由於龍捲風生成數量少，中國沒有單獨針對龍捲風的預警，但龍捲風在雷達上有特殊的形態，通過都卜勒雷達能起到一定的監測。由於監測站點的密度不夠，雷達監測存在盲區，如龍捲風發生在盲區，則捕捉不到。
一位大氣科學家告訴《財經》記者：「雷達每6分鐘採一次數據，6分鐘之內龍捲風可能就探到地面又縮上去了，這可能就是一分鐘的事，觀測儀器有可能漏掉。」
龍捲風不僅預警難，追溯龍捲風是否曾經發生，進而確認何時發生，在技術上難度很大。
通常上報到中國氣象局的雷達數據資料為簡化版，現場的實況雷達資料解析度較高。中國氣象科學院研究員祝從文對《財經》記者解讀，由於龍捲風的空間範圍比較小，尺度也只有幾米至幾百米，現在的探測手段有限，真正捕捉清楚很難。
《財經》記者採訪的部分專家認為，現在仍很難認定就是龍捲風。國家氣象科學研究院災害天氣國家重點實驗室常務副主任王東海稱，「我們做科研的，還在研究中。」
預判缺失？
停靠碼頭、拋錨，或者改變航向，採取任何一項措施，都可能避免或減少死傷
6月4日晚21時45分，「銅工化666」船抵達目的地銅陵港。就在6月1日晚21時10分左右，該船曾與「東方之星」在大馬洲水道交匯。彼時，「銅工化666」從宜昌枝城，空船沿長江北岸順流而下，而「東方之星」正沿長江南岸逆流上行。前者的船員們能清晰地看到「東方之星」艙房的燈光。
由於當時大馬洲江段風雨過大，「銅工化666」船的船長李永軍在21時30分時，決定下錨停止航行。據李永軍憶述，當時雷達看不清東西，怎麼調都是一片模糊。
所有水上航行船舶要隨時接收航區的天氣預報，這是航行的關鍵。
長江內會有因強對流天氣引起的狂風暴雨，這種強對流天氣很難準確預測，一般是集中在接近夏季的雷暴雨季節。6月1日19時，湖北省氣象局已啟動重大氣象災害（暴雨）Ⅳ級應急響應命令。根據當地氣象部門的預報，本次強降雨將伴有雷雨大風等強對流天氣。20時25分，荊州市氣象臺曾發布暴雨黃色預警信號：預計未來6小時監利有50毫米以上降水，並伴有雷電。
山東船舶工業行業協會副秘書長周安昌對《財經》記者分析，氣象部門的預警通知可能沒有引起事故船隻的足夠重視，「在渤海灣，六級風就不讓客船出航了」。事故發生後，南京海事局公開表示，「東方之星」抗風能力達10級。
「東方之星」傾覆在中心航道。梧州海事局局長郭耀雄撰文總結惡劣天氣的應對措施中稱，首先應善「避」早「躲」、靠岸避風。
在距大馬洲水道不到10公裡處的長江黃公垸水域，因是長江岔道，成為過往船隻的避風港。
6月1日晚，「祺瑞8號」貨船的船員們就在這裡度過了一個不眠之夜。船員們說，當晚風大雨大，這種天氣輪船不能在長江航行。該船船長表示，大馬洲水域狹窄、水流過急，一般的貨船在超過6級大風就得停下。遊船在大風大雨中肯定不適合繼續行駛。
成為一名船長並不容易，一般情況下即便大學畢業，也要從三副做起，18個月後才有可能做二副，船齡12個月後才能做大副。具有18個月船齡的大副，才有資格考船長。一般有10年以上工作經驗者才能做到船長。
「東方之星」船長張順文，現年52歲，已在輪船上工作了35年，做該船船長也已7年。
具有十幾年航運經驗、常跑宜昌到監利段的「祺瑞8號」的老船長稱，如果遇到突發大風大雨，他通常會把船靠岸拋錨或掛靠在附近已停穩的船隻上，等風雨停後再行船。
緊鄰「祺瑞8號」，一艘駁船的一名安徽籍船員印證了船員們的說法，當晚他從監利縣城回到駁船上，時間在21時以後，路上大雨沒過膝蓋。
如果時間來不及靠岸，拋錨避風或搶淺避風是明智之舉。「東方之星」如果能行駛到靠近江岸的淺處，情況也可能好很多。資料顯示，「東方之星」的滿載吃水只有2.1米，事發時並未滿員，完全可以儘量靠近江岸而不至擱淺。
「當時船長判斷風急，向淺地行駛會相對安全一些，擱淺會損船，但不會損傷那麼多人。」一位擁有十多年經驗的餘姓輪機長對《財經》記者分析，「估計想保船，對風力預估不到位」。
他認為，此次事故不能完全歸結為天災，船收到惡劣天氣預報，船長是第一責任人，要判斷風速，是否影響船的穩性；然後決定是否靠碼頭、拋錨，或者改變航向。採取任何一項措施，都可能避免或減少損傷。
相同的客輪傾覆事件在上世紀80年代初期的珠江水系曾多次發生：5艘客輪因遭受強雷雨大風襲擊而翻沉，共死亡663人，震驚中外。當時，交通部珠航局和各省（區）交通廳一致強調：雷雨大風在來臨之前一般都有明顯徵兆，應注重採用錨泊、靠岸、搶灘等措施，以防為主，以躲為主。交通部珠航局專門印發宣傳手冊，儘早擱淺靠泊成為杜絕客輪遇風翻沉事故再發生的重要措施。此後，珠江水繫船舶防抗雷雨大風的成果顯著。
頂風抗禦，是船舶在十分危急的情況下迫不得已才採取的一種應急措施。頂風航行時，駕駛人員應車舵配合，使船首處於上風位，船中線與風向保持平衡，儘量減少受風面積，以提高船舶的抗風能力。
「風從哪邊來，船上是知道的，要轉向避風。如果剛好船側擺正的時候，大風在90度垂直作用下，瞬間翻沉是有可能的。」上述輪機長分析，這時如操作不當，比如沒有降速，緊急轉向。像車一樣，速度快，側擺幅度大，再加上風，就會翻。正確操作是主機拉倒車，航速下降。
遺憾的是，目前來看，這些成熟的經驗都未能在「東方之星」遇險時發揮作用。
不尋常的航跡？
在熟悉航行規則的人士看來，「東方之星」近180度的大逆轉掉頭難以理解
在最後十多分鐘，「東方之星」的航向軌跡十分清晰，但其行為難以捉摸。
事故發生地江面寬度約750米。中國交通通信信息中心下屬的信息服務平臺寶船網數據顯示，6月1日21時18分15秒，「東方之星」以航速7節逆江而上，航向22度。
航向是船舶航行常用術語，是指以正北方向為零度，沿順時針方向旋轉至船的航行線所划過的角度。在事故發生前的十幾分鐘內，該船的航向軌跡反映出當時「東方之星」的行駛異常。
21時19分45秒，「東方之星」航向偏離，變為34度，航速未變；21時20分42秒，航速降為5節，航向23度，這可能表示「東方之星」在向左轉舵，以恢復原航向。在之後的2分鐘，航速繼續下降，船身繼續左轉，至21時22分41秒，航向320度，航速降為1節，這是最後旅程中，「東方之星」報告的最接近上遊的位置。
隨後，「東方之星」發生了近180度的大逆轉，掉頭向下遊而去，再次發送位置信息是21時25分42秒，當時航向154度，航速2節。
上海海事大學教授、上海海事司法鑑定中心負責人蔡存強認為，「東方之星」轉向有兩種可能，一是船長主動調頭躲避惡劣天氣；二是船身側傾後被江水衝向下遊。
如果是後者，「東方之星」出事的時刻，可能比現在公布的21時30分提前。
在熟悉航行規則的人士看來，「東方之星」的掉頭行為難以理解。中船708所郵輪設計專家吳正廉提出，這個轉彎非常危險，當船以大角度轉彎時，船本身就會有四五度的傾斜，如果這個時候側面受風，船可能一下子就翻過去。因此，船隻在遭遇大風的時候，不能輕易轉彎。
21時31分11秒，航速6節，航向131度。也就是說，船又突然提速，這是寶船網顯示的「東方之星」最後一次報告方位。蔡存強分析，不排除船傾覆後，船身倒扣，螺旋槳依然可以輸出動力，與江水下洩之勢形成合力。
6月5日，新華社發布獲救船長張順文的表述，「當時的風在3級—4級左右，從南邊往北邊吹。他想走背風，往北偏行，想用速度抵住風，但風速突然劇增，船身失去了控制，左滿舵也抵不住風。」
還原當時場景可能是：從21時19分45秒起，「東方之星」的偏向是主動調整行為，以更好地背風而行，同時不斷降速抵住背後來風，然而船後風力猛然劇增，猛吹右舷，船身失穩，遂左滿舵意圖卸去右舷壓力，結果船身迅速打橫，讓出整個左舷的空擋，「東方之星」被風擊中翻滾，隨後順流而下。
能夠追溯「東方之星」的最後軌跡，得益於船舶自動識別系統（下稱AIS系統），其通過船載設備和岸基基站設施共同作用，可實現接收船舶AIS數據，提供直觀的船舶定位，實時動態查詢及歷史軌跡追蹤。為了保證船隻的安全，交通運輸部強制要求各船安裝。
寶船網的一位技術人員告訴《財經》記者，AIS系統發送定位信號的時間間隔並不固定，與船的行駛速度、是否在轉彎都有關係，船的姿態變化較大時，報送會更為頻繁。21時19分45秒之後，「東方之星」的報送頻率緊密。
在「東方之星」傾覆後，只要AIS的安裝部位沒有被水淹到，仍可以繼續發射信號，但AIS不會自動發布危險預警或求救信號。加之，「東方之星」可能在一兩分鐘內就傾覆了，船上工作人員很難進行操作或者啟動任何應急警告，直到有獲救者才能報告出事。
蔡存強認為，現在「東方之星」最後的運行軌跡圖很清楚，如果再有「黑匣子」（船載航行數據記錄儀，VDR），事發原因就非常容易搞清楚。
VDR用於實時採集、記錄船舶航行過程中各種靜態、動態航行數據，並將最新一段時期的數據保存於最終存儲器。如能打撈出這一存儲器，在特定設備中可真實再現當時船舶航行狀態、駕控人員操作處理情況，是判斷事故發生原因的重要依據，以及處理海事糾紛的重要證據。
然而，同屬重慶東方輪船公司的「東方王子」船長陳義龍曾向媒體表示，公司的船上沒有「黑匣子」，一般只有一個類似「黑匣子」的設備，記錄著船上的影像。拍攝的畫面實時回傳到公司總部和海事局。江輪沒有像海船一樣被強制要求安裝「黑匣子」。「東方之星」並不違規，不過，這增加了事故追因的難度。
成功逃生者？
被海巡艇救上來的兩個人自稱，是「東方之星」上的乘客
6月1日21時30分左右，「銅工化666」拋錨。船長李永軍和船員們沒有睡覺，在船上閒聊。22時10分前後，忽聽江面上有人喊救命，船員們先發現有兩個人，其中一人大約在十幾米外。
由於風雨太大，李永軍等人不敢貿然下水施救，他和船員們立即向落水者喊話安撫他們的情緒，並在22時17分撥打12395水上搜救號碼，接電話的是嶽陽水上搜救中心。據新華網消息，22時10分，嶽陽長江水上搜救中心接到「銅工化666」的船員電話報警。這是官方首次獲知「東方之星」的翻船信息。
在長江上行駛的船長一般比海上船長經驗更豐富，由於長江航道窄、船隻多，更易發生碰撞，尤其是遊輪還要考慮到旅客的舒適度。
上述輪機長分析，首先，船運公司負有責任，已知曉天氣情況，整體預估不夠；其次，船長要向公司運營調度反映，有權利申請改變航向。
根據《國際船舶安全營運及防止汙染管理規則》規定：為保證各船的安全營運，提供公司與船上之間的聯繫渠道，公司應當根據情況指定一名或數名能直接同最高管理層聯繫的岸上人員。指定人員的責任和權力應包括對各船的安全營運和防止汙染方面進行監控，並確保按需要提供足夠的資源和岸基支持。《中國船舶安全營運和防止汙染管理規則》也有同樣規定。
一位丁姓船務經理對《財經》記者分析，船長不可能24小時值班，但是遇極端天氣都必須通知船長。此時，輪機長要下機艙值班，保障動力設備、電力的通暢，不能有故障。
遇險的一般操作流程是，發布預警，讓旅客穿救生衣先準備。目前，就各媒體零星採訪發布的獲救人員信息，船上遊客似乎未獲得預警。但李永軍告訴《財經》記者，看到落水者身上穿有救生衣。
船上也應有其他人工報警方式，比如電話、火箭（信號彈）。不過，如果只有一兩分鐘的時間，船員可能無法完成人工報警。李永軍肯定地表示，當夜沒有收到「東方之星」的任何呼救信號。
6月1日晚22時40分至22時50分之間，前來救援的海巡艇12215到達；一個小時後，被海巡艇救上來的兩個人稱，是「東方之星」上的乘客。儘管此前與「東方之星」交匯時的距離只有幾十米遠，但李永軍當時並不知道這兩名獲救者的真正身份。
據《新京報》報導，23時51分，船長張順文和輪機長楊忠權被海巡艇救起。
2007年，國務院頒布的《中華人民共和國船員條例》（下稱《條例》），第22條規定，船長棄船時，應當採取一切措施，首先組織旅客安全離船，然後安排船員離船，船長應當最後離船，在離船前，船長應當指揮船員盡力搶救航海日誌、機艙日誌、油類記錄簿、無線電臺日誌、本航次使用過的航行圖和文件，以及貴重物品、郵件和現金。
《條例》第58條規定，船長在棄船或者撤離船舶時未最後離船，由海事管理機構處2000元以上2萬元以下罰款；情節嚴重的，並給予暫扣船員適任證書6個月以上2年以下直至吊銷船員適任證書的處罰。
「祺瑞8號」貨運船船長告訴《財經》記者，輪機長是機動船上機艙的行政和技術負責人，工作地點在船艙的底部，主要負責輪船的啟動與制動，「輪機長一般是倒班值班，貨船一般三班倒，遊輪一般是四班倒，現在不確定『東方之星』輪機長是否也是輪班制，不確定事發時他是否在值班。」
上述輪機長的疑問是，如果輪機長值班，就在船的最下層，不可能跑得比旅客快，當時輪機長從哪裡出來的？船隻霎時反扣，晃動肯定嚴重，底層倒轉到最上面，人都有可能摔昏，扣在裡邊想出來更難。
改造後的穩性？
「東方之星」兩次改造，通過了有關部門的審核
「東方之星」隸屬於重慶東方輪船公司，該公司成立於1967年。張夢雲1992年進入公司時，正趕上公司轉型，從長江貨運轉做水上客運。當時，三峽工程的建設剛剛拉開序幕，市場出現新的旅遊概念—「告別三峽」。
東方輪船公司斥資建造6艘遊輪：「東方之星」「東方之珠」「東方王子」「東方皇宮」「東方皇苑」「東方大帝」（涉外遊輪），「這在當時是非常大膽的舉動」。張夢雲說。
重慶東方輪船公司修造船廠在1994年2月建成「東方之星」。張夢雲第一次跟船出航，感覺那些房間、設施都是當時比較高端的。
然而， 3年後，「東方之星」就迎來它的第一次改造。按照重慶東方輪船公司副總經理王建華的說法，那次改造主要是為了完善遊船的功能，以迎合市場需要，對船體進行了包括重新設計、塗裝等大改造作業。
一位原修造船廠的負責人對《財經》記者說，「改造是經過了有關部門的批准」。
此次改造最大的地方，是將船兩側全通走廊改為中央內走廊，船體兩側被封閉，成為獨立房間。
上述輪機長分析，船改造都要經過論證，穩性應該還是夠的。如果上層甲板增寬，會影響穩性，即便如此也還是能夠保證船的穩定性。
隨著相關部門升級遊輪標準，「東方之星」又進行了二次改造。這些動作是否會影響到輪船安全性能？王建華表示，輪船要經過很多檢驗，無論是改裝也好、年審也好，有關機構都會進行檢驗並保存記錄，「可以向有關部門獲取這方面的信息」。
像「東方之星」這樣噸位的船隻，在投入使用前必須通過中國船級社（CCS）或者中國船舶檢驗局（下稱船檢局）的登記。
按照《中華人民共和國船舶和海上設施檢驗條例》規定，CCS承辦國內外船舶、海上設施和貨櫃的入級檢驗、鑑證檢驗和公證檢驗業務；經船檢局授權，可以代行法定檢驗。
CCS與船檢局執行的是同一標準。CCS前副總裁宋秉章說：「如果都按規定嚴格執行的話，檢驗、檢查效果實際是一樣的，但在實際操作中、針對每一條船的驗收，誰也說不準；此外，在一些地方，縣、鄉一級的船檢機構，也有資質，隸屬於當地交通部門，不過針對的是在較小內河行駛的小級別船隻。」
CCS建造處一位工作人員稱，「東方之星」不是CCS檢驗的，在CCS系統裡沒有這條船。這是地方局檢驗的，至於圖紙有沒有經過審批並不知道。
「東方之星」最近的一次檢測報告顯示，2015年3月，該船通過了重慶市船舶檢驗局萬州船檢局檢測。據中新社報導，檢測報告稱，該船安全設備、船舶結構、機械及電氣設備和無線電通信設備符合相應規範、規程，處於適航狀態，準予用作普通客船航行。此前，「東方之星」曾被國家有關部門評為「部級文明船」。
重慶市船舶檢驗局萬州船檢局檢測工作人員拒絕了《財經》記者的採訪，稱「我們正在忙著處理這個事情」。
重慶市萬州區地方海事局、重慶市船舶檢驗局萬州船檢局和重慶市萬州區港口管理局，是三個機構一塊牌子。其餘兩家機構的對外公開電話或無人接，或忙音。
《財經》記者從南京海事局官網查看到，2013年8月，在南京海事局進行的迎「亞青」百日安全集中整治行動中，包括「東方之星」在內的6艘旅遊船因存在缺陷被滯留。相關問題已通報給6艘船舶的登記機關重慶海事局。
6月5日下午，《財經》記者致電南京海事局了解相關情況，該局督察處負責人查詢了2014年的船舶檢修情況，稱當年「東方之星」沒有滯留記錄。當記者進一步詢問2013年的船舶檢修情況時，該負責人稱無法回答。
航跡是否正常，船長、船員因何能逃生，改造後船體是否安全？對於「東方之星」，無論有再多追問，過往已無法返回。
當中央政治局就救援工作召開專門會議，制定「全力救援、善後處理、徹查原因」十二字方針後，民眾看到了「徹查原因」四個字的力量。天災與人禍理應區別，釐清責任，追查到底，方能回應民情。更重要的是，用幾百個生命換取的教訓，應當為今後的風險和事故防範提供殷鑑。
本刊記者左璇對此文亦有貢獻