惡性潛能未定的平滑肌腫瘤診斷標準之新見解

2020-12-18 騰訊網

來源：91360智慧病理網

投稿作者：王強（武漢市黃陂區中醫醫院）

——本文系作者投稿，未經授權，不得轉載。

子宮平滑肌腫瘤根據下述三點組織學特徵可分為良性及惡性兩組：1）有無非典型；2）增殖活性；3）有無特殊類型凝固性壞死。大部分情況下，良惡性區分是相對容易的；但某些僅伴有惡性特徵之一的腫瘤（如僅有細胞學非典型、或僅增殖活性增加）準確區分則會遇到一定困難。鑑於這部分腫瘤形態學屬於交界性，因此將其命名為惡性潛能未定的平滑肌腫瘤（smooth muscle tumour of uncertain malignant potential，STUMP）。

最初STUMP是指具有下述特點之一的子宮平滑肌腫瘤：1）核分裂＞15個/10個高倍視野（high-power field，HPF）；2）核分裂為6-9個/10HPF，但具有輕度非典型且細胞密度增加；3）核分裂3-5個/10HPF且有細胞學非典型。不過如按照這一標準，則很多病例都會診斷為STUMP。

目前按照世界衛生組織分類，STUMP是指「其特點尚不足以明確診斷為平滑肌肉瘤，但也不完全符合平滑肌瘤或其亞型的診斷標準，且形態學會使人考慮可能會出現惡性生物學行為」的子宮平滑肌腫瘤（a smooth muscle tumour with features that preclude an unequivocal diagnosis of leiomyosarcoma, but do not fulfill the criteria for leiomyoma, or its variants, and raises concern thatthe neoplasm may behave in a malignant fashion）。該分類同時也提出STUMP的診斷可用於鑑別診斷模稜兩可、壞死類型不確定、核分裂計數無法準確判定良惡性的情況下。由於WHO診斷標準的主觀性，可能會造成不同機構有不同的解讀和應用。正因為相關標準不一，且實施起來具有一定主觀性，因此目前文獻報導中STUMP的預後不一，復發率可自7.3%至26.7%不等。

哈佛大學布列根和婦女醫院Gupta等就他們處理類似病例的20年經驗進行了總結，文章發表於近期的《Histopathology》。我們將該研究的主要內容編譯介紹如下。

該單位診斷STUMP所用標準為：1）存在腫瘤性壞死，但難以歸類；2）腫瘤具有瀰漫性或多灶性顯著非典型，且核分裂計數接近惡性診斷的閾值（如8個或9個/10HPF）；3）腫瘤形態學無其他異常，但核分裂＞15/10HPF；4）腫瘤形態學無其他異常，但具有明確的凝固性壞死，壞死灶多個或形態不規則；5）上皮樣或黏液樣腫瘤中出現非典型、或增殖活性介於良性及惡性之間；6）無其他典型惡性特徵的情況下出現肌層侵犯；7）無其他典型惡性特徵的情況下出現非典型核分裂。該醫院信息系統中1994-2009年診斷的相關病例、且至少有2年臨床隨訪、或證實有復發或轉移的病例納入研究，合計22例。

該研究中細胞核顯著擁擠、重疊，間質稀少，則歸為富於細胞（圖A）。中倍鏡（×100）可見細胞學非典型，則歸為中-重度非典型（圖B）；高倍鏡（×400）方可見細胞學非典型，則歸為輕度非典型（圖B）。同時將細胞學非典型分為瀰漫性（整個腫瘤中均可見，圖C）及局灶性（局灶出現非典型細胞，圖D）；如多個區域出現非典型細胞則歸為多灶性非典型（圖E）。壞死則分為缺血性壞死（壞死及腫瘤間具有境界清楚的肉芽組織，輪廓一般為圓形，如圖F）及腫瘤性壞死（鬼影狀腫瘤細胞灶，與周圍腫瘤突然分界，一般為多個形態不規則的小灶，圖G）。壞死灶難以準確分類者則歸為尚不明確或中間類型（圖H）。核分裂計數所用顯微鏡每個HPF鏡下面積分別為0.192mm2（奧林帕斯BH-2）、0.229mm2（奧林帕斯BX41/43）。

本研究中組織學特徵圖示：A，富於細胞；B，重度非典型；C，細胞核瀰漫性、單型性非典型；D，單一病灶的細胞核非典型；E，多灶性非典型；F，缺血性壞死及治療所致玻璃樣變（子宮動脈栓塞治療後的平滑肌肉瘤）；G，地圖樣凝固性壞死；H，特徵並不明確的壞死，無法準確判定為缺血性壞死或地圖樣壞死；I，非典型核分裂；J，非典型核分裂；K，破壞性肌層侵犯；I，血管或淋巴管侵犯。

22例患者年齡31.9歲至51.8歲不等（中位數45.3歲），隨訪時間中位數74.5個月（26-166個月）。其中子宮切除術16例，子宮肌瘤剔除術6例。出現不良預後者8例（36.4%）。經統計學分析表明，8例具有不良預後的患者年齡平均數稍低於良性預後者（42.1歲 vs. 46.3歲），但差異並無統計學意義（P=0.064）。腫瘤大小平均數與預後間無明顯相關性（不良預後及良性預後病例的腫瘤大小平均數分別為66mm、76mm，P =0.476）。具有復發或轉移的病例均為富於細胞，但並非所有富於細胞的病例均有不良預後。7例具有不良預後的病例為中重度非典型，其中4例為多灶性，3例為瀰漫性；僅1例具有不良預後的病例為輕度非典型，與經典的良性平滑肌瘤並無明顯差異。9例具有破壞性浸潤邊緣者，5例具有不良預後（55.6%）。2例為難以準確分類的壞死。有趣的是，不良預後病例中核分裂計數最大值低於良性預後病例（2.50/10HPF vs. 9.7/10HPF，P=0.035）。2例具有非典型核分裂，3例具有血管侵犯，1例細胞學局灶為上皮樣形態。不良預後與良性預後病例間具有統計學差異的指標僅有血管侵犯這一項（P=0.036）。此外，預後與手術方式（子宮切除術或肌瘤剔除術）並無相關性。

根據上述結果，作者指出：本組病例中預後不良的機率高於此前報導（36.4% vs. 7-26.7%），表明STUMP診斷中採取較嚴格的標準可能會使得某些患者失去進一步隨訪的機會。儘管「明顯」核非典型並無鑑別意義，但出現這一現象還是具有一定的病理生理意義。出現壞死並非一定意味著不良預後。非典型核分裂、上皮樣分化、血管侵犯、浸潤性/不規則邊緣似與不良預後有關，因此作者認為值得將這些指標加入STUMP的診斷標準。

綜合相關資料，作者提出了STUMP的診斷方案，詳見下圖。

參考文獻

Gupta M,Laury A,Nucci MR.Predictors Of Adverse Outcome In Uterine Smooth Muscle Tumors Of Uncertain Malignant Potential (STUMP): A Clinico-pathological Analysis Of 22 Cases With A Proposal For The Inclusion Of Additional Histologic Parameters[J].Histopathology,2018.

DOI:10.1111/his.13515

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