「東方之星」號客輪翻沉事件調查報告(上)

2021-02-17 中華人民共和國應急管理部

2015年6月1日21時約32分,重慶東方輪船公司所屬「東方之星」號客輪由南京開往重慶,當航行至湖北省荊州市監利縣長江大馬洲水道(長江中遊航道裡程300.8千米處)時翻沉,造成442人死亡(事發時船上共有454人,經各方全力搜救,12人生還,442具遇難者遺體全部找到)。

事件發生後,黨中央、國務院高度重視。習近平總書記立即作出重要指示,要求國務院即派工作組趕赴現場指導搜救工作,湖北省、重慶市及有關方面組織足夠力量全力開展搜救,並妥善做好相關善後工作。同時,要深刻吸取教訓,強化各方面維護公共安全的措施,確保人民生命安全。李克強總理立即批示交通運輸部等有關方面迅速調集一切可以調集的力量,爭分奪秒抓緊搜救人員,把傷亡人數降到最低程度,同時及時救治獲救人員。6月2日凌晨,李克強總理率馬凱副總理、楊晶國務委員以及有關部門負責同志,緊急趕赴事件現場指揮救援和應急處置工作。6月4日,習近平總書記、李克強總理先後主持召開中央政治局常務委員會會議和國務院常務會議,強調要組織各方面專家,深入調查分析,堅持以事實為依據,不放過一絲疑點,徹底查明事件原因,以高度負責精神全面加強安全生產管理。

根據黨中央、國務院領導同志重要指示批示精神,經國務院批准,成立了國務院「東方之星」號客輪翻沉事件調查組(以下簡稱事件調查組),由安全監管總局牽頭,工業和信息化部、公安部、監察部、交通運輸部、中國氣象局、全國總工會、湖北省和重慶市等有關方面組成,並聘請國內氣象、航運安全、船舶設計、水上交通管理和信息化、法律等方面院士、專家參加。

事件調查組堅持「科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效」的原則,克服各種異常困難,連續作戰,緊緊圍繞「風、船、人」三個關鍵要素,分析梳理出社會重點關注的相關問題,不斷充實加強調查力量,調整完善調查工作方案,深入開展談話問詢和勘查取證,運用科學手段分析論證。調查期間,先後調閱了船舶、企業和有關單位的大量原始資料,收集匯總各類證據資料1607份、711萬字;對生還旅客、船長、船員及同水域相鄰船舶有關人員和目擊者進行逐一調查取證,形成50餘萬字的詢問筆錄;組織專家對船舶進行了細緻全面勘查,並委託專門機構對物證進行解讀鑑定;調取船舶自動識別系統(AIS)、全球定位系統(GPS)數據製作船舶軌跡圖,先後多次進行了風洞風載模型試驗、水池倒航操縱模型試驗、航海模擬器仿真模擬試驗,還原了事發時氣象、船舶行駛和船員操作過程;委託第三方機構對船舶建造和歷次改建以及事發前實載狀態的穩性進行了認真復校核算;對事發風災區附近360平方千米範圍內的14個重點區域進行了多輪實地勘查和空中航拍,調取氣象衛星、天氣雷達、地面氣象站等觀測資料進行綜合分析,先後7次組織北京大學、南京大學、災害天氣國家重點實驗室、中國科學院大氣物理研究所和中國氣象局等上百名國內外專家一起進行專題研究,在綜合分析氣象衛星、新一代都卜勒雷達和地面氣象自動站分鐘級觀測數據,以及現場調查情況、目擊者筆錄等多種資料的基礎上,科學判定了事發時的天氣狀況。事件調查組先後召開各類會議200餘次,對調查情況進行反覆研究論證,在此基礎上形成了調查報告。現將有關情況報告如下:

一、事件基本情況

(一)「東方之星」號客輪情況。

「東方之星」號客輪(以下簡稱「東方之星」輪)為重慶東方輪船公司所有的長江幹線普通客船。具體情況如下:

1.主要技術參數。「東方之星」輪為尖艏雙艉雙底鋼質船舶。經核查,船舶總長76.50米,兩柱間長66.00米,型寬11.00米,最大船寬12.40米,型深3.10米,最大船高18.60米,滿載排水量890.602噸,滿載吃水2.16米,總噸位2200,主機額定功率441.00千瓦×2,乘客定額534人,船員定額50人。

2.船舶持證情況。經調查,「東方之星」輪法定證書齊全有效。該輪具有《船舶國籍證書》《船舶最低安全配員證書》《內河船舶適航證書》《川江及三峽庫區船舶航行證書》《內河船舶防止生活汙水汙染證書》《內河船舶防止油汙證書》《內河船舶噸位證書》《內河船舶載重線證書》《內河船舶乘客定額證書》《符合證明(副本)》《安全管理證書》。

3.船舶航區。重慶市船舶檢驗局萬州船檢局為「東方之星」輪核發的《內河船舶適航證書》核定航區為B級航區(自涪陵李渡長江大橋至江陰長江大橋)、J2航段(急流航段)。事發水域屬於B級航區,船舶航行區域符合核定航區要求。

4.船舶裝載。「東方之星」輪《內河船舶乘客定額證書》核定乘客人數為534人、船員50人。經調查,事發時該輪實際在船人員為454人,其中乘客408人、船員46人,實際載客符合《內河船舶乘客定額證書》要求。船舶由南京開航時,《航次籤證申請書》載明船艏吃水2.10米,船艉吃水2.10米,未超該輪核定最大吃水。

5.船舶設備。「東方之星」輪《內河船舶檢驗證書簿》記載配備以下主要設備:

(1)航行設備:AIS(B級)1臺、GPS設備1臺、測深儀1臺、導航雷達2臺、ECS(電子海圖系統)1臺、探照燈3盞。

(2)無線電設備:甚高頻無線電話2部、可攜式甚高頻無線電話2部、對外擴音裝置1套。

(3)主機、舵機及電器設備:主機2臺,舵設備2套,主操舵裝置型式為電動液壓,應急電源為蓄電池組,輔助操舵裝置型式為動力操舵。

通過對沉船駕駛室、機艙集控室、主機及舵機進行現場勘驗,該輪主輔機、舵設備、無線電設備、航行設備及信號設備齊全。經調查生還船員,上述設備在事發前工況正常。

6.船員配備情況。「東方之星」輪《船舶最低安全配員證書》要求,該輪應配備:船長1人,大副2人,二副1人,水手6人,輪機長1人,大管輪1人,機工1人,客運部最低配員11人。合計24人。

經調查,該輪本航次實際配備船員46人,其中:船長1人,大副3人,水手7人,輪機長1人,大管輪1人,二管輪1人,三管輪1人,機工3人,電工1人,客運部27人。在船船員數量、職務滿足該輪最低安全配員要求。

7.值班持證船員。船長、輪機長、當班大副和大管輪在「東方之星」輪上均有較長的任職經歷。

船長張順文,1963年12月出生,持有重慶至上海航線的一類船長證書(重慶萬州海事處2011年6月23日換發,證書編號:S512201196312282112);從業32年,任船長17年;在7艘船舶上擔任過船長,自2007年12月起任「東方之星」輪船長。

當班大副劉先祿,1962年9月出生,持有重慶至上海航線的一類大副證書(重慶萬州海事處2011年6月23日換發,證書編號:S512201196209021918);從業24年,任大副12年,主要在「東方之星」輪上工作。

輪機長楊忠權,1970年1月出生,持有一類輪機長證書(重慶萬州海事處2011年6月16日換發,證書編號:S510212197001214536);從業25年,任輪機長13年,自1996年1月起在「東方之星」輪上工作。

當班大管輪程波,1982年1月出生,持有一類大管輪證書(重慶萬州海事處2012年12月12日籤發,證書編號:S511202198201242518);從業14年,2008年4月至2012年12月在「東方之星」輪上任輪機員,自2013年1月起任大管輪。

(二)船舶設計建造改裝情況。

1.1994年初始建造情況。「東方之星」輪於1994年2月1日建造完工。船舶總長62.00米,兩柱間長55.00米,型寬11.00米,最大船寬12.40米,型深3.10米,滿載排水量657.75噸,總噸位1563,主機額定功率441.00千瓦×2,乘客定額584人。船舶設計單位為長江輪船總公司東風船廠重慶東風船舶設計研究所,圖紙審查單位為重慶市船舶檢驗處,建造檢驗單位為四川省船舶檢驗處萬縣檢驗所。建造船廠包括:船體部分為國營川東造船廠,其他部分為四川省東方輪船公司修造船廠。1993年12月16日進行了船舶傾斜試驗,穩性衡準結果符合《長江水繫船舶穩性和載重線規範》(1985)及其1988修改通報的要求。四川省船舶檢驗處萬縣檢驗所於1994年6月4日為「東方之星」輪籤發了船舶檢驗證書。

2.1997年改建情況。「東方之星」輪於1996年9月在國營重慶造船廠進行改建,1997年4月30日改建完工。改建後該船總長增加14.50米,兩柱間長增加11.00米,由平艏雙艉單底鋼質船舶變為尖艏雙艉雙底鋼質船舶,乘客定額744人。船舶改建設計單位為重慶東風船舶工業公司船舶設計研究所,圖紙審查單位為四川省船舶檢驗處萬縣檢驗所,改建檢驗單位為四川省船舶檢驗處萬縣檢驗所。改造船廠包括:船體部分為國營重慶造船廠,其他部分為四川省東方輪船公司修造船廠。1997年4月25日重新進行了傾斜試驗,穩性衡準結果符合《內河船舶穩性規範》(1993)規定。四川省船舶檢驗處萬縣檢驗所於1997年6月22日為該輪籤發了船舶檢驗證書。

3.2008年改造情況。此次改造主要是在主船體不變的情況下提升旅客艙室等級,並進行防止生活汙水汙染系統改造。設計單位為重慶市萬州通亞有限責任公司船舶設計中心,圖紙審查單位為重慶市船舶檢驗局,船舶檢驗單位為重慶市船舶檢驗局萬州船檢局。2008年7月,重慶東方輪船公司提出重新核定乘客定額的申請,重慶市船舶檢驗局萬州船檢局執行附加檢驗重新校核完整性,穩性衡準結果符合《內河船舶法定檢驗技術規則》(2004)規定。2008年7月16日,重慶市船舶檢驗局萬州船檢局為該輪重新籤發了《內河船舶乘客定額證書》(乘客定額534人)。

4.2015年改造情況。2014年「東方之星」輪船長張順文,以旅客多次反映生活用水不足、底艙清水艙容積較小和滲漏嚴重等為由,向公司安全技術部提出變更清水艙和壓載艙的要求。2015年2月28日,重慶東方輪船公司在沒有報審的情況下,對「東方之星」輪底艙的壓載艙和清水艙進行變更,將船後部主甲板下兩個清水艙(5-16肋位)變更為空艙,船前部主甲板下94-104肋位處2個壓載艙和2個調載艙變更為3個清水艙和1個調載倉。

5.船舶穩性驗算分析。事件調查組委託專業機構對「東方之星」輪初始建造、1997年改建、2008年改造、2015年6月實船技術狀態下的風壓穩性衡準數進行了驗算(滿載出港風壓穩性衡準數復校計算結果見表1)。結果表明,歷經三次改建、改造和技術變更,其風壓穩性衡準數均大於1,符合《內河船舶法定檢驗技術規則》要求,但船舶風壓穩性衡準數逐次降低。

表1:「東方之星」輪滿載出港風壓穩性衡準數復校計算結果一覽表

年份

1994

1997

2008

2015

風壓穩性衡準數(復校計算)

1.355

1.09

1.018

1.014

(三)重慶東方輪船公司及船舶建造單位情況。

1.重慶東方輪船公司。該公司是重慶市萬州區國資委管理的國有獨資企業。其前身為1967年成立的四川省萬縣輪船公司,1997年更名為重慶東方輪船公司。公司許可經營項目包括旅遊運輸(重慶至南京長江幹線涉外旅遊船運輸,重慶至南京普通客船運輸);一般經營項目包括船舶設計、建造修理等。公司現有「東方大帝」三星級標準涉外遊船1艘,東方系列國內遊船5艘。目前主要經營重慶至南京、重慶至宜昌、萬州至宜昌等航線旅遊客運。公司持有交通運輸部長江航務管理局頒發的水路運輸許可證和長江海事局頒發的安全與防汙染能力符合證明。

2.船舶建造單位。國營川東造船廠(2009年9月30日改制更名為重慶川東船舶重工有限責任公司)承擔了1994年「東方之星」輪主船體初始建造工作;國營重慶造船廠(2007年已破產並註銷登記)承擔了1997年改建主船體部分;重慶東方輪船公司修造船廠(原為四川省東方輪船公司修造船廠),屬重慶東方輪船公司內設修造船廠,承擔了1994年「東方之星」輪初始建造的機電、舵機、線路安裝和木作,1997年改建的部分設備安裝和客艙木作裝修項目,2008年改造的客艙布置調整等工作。經調查,以上船廠承擔的相關工作符合相應時段所承擔任務的資質要求。

(四)天氣情況。

1.事發前後天氣情況。由中國工程院兩位院士牽頭國內外氣象專家組成的氣象調查分析團隊,在綜合分析氣象衛星、天氣雷達、閃電定位、地面自動氣象觀測、現場勘查航拍資料和當事人談話筆錄的基礎上,還原了事發前後的天氣情況,並形成如下結論:

6月1日21:00至22:00,「東方之星」輪航行水域上空出現颮線天氣系統,該系統伴有下擊暴流、龍捲風、短時強降雨等局地性、突發性強對流天氣,客輪傾覆水域遭受強風暴雨襲擊。(註:颮線是由許多單體雷暴雲連在一起並側向排列而形成的強對流雲帶。下擊暴流是指一種雷暴雲中局部性的強下沉氣流,到達地面後會產生一股直線型大風,越接近地面風速越大,最大地面風力可達15級)

21:00至21:17,「東方之星」輪航行水域為偏南風,風力總體不大,瞬時極大風速為6.3-10.2米/秒(風力4-5級);約21:18,「東方之星」輪航行水域受到颮線天氣系統影響,風力開始加大,風向轉為西北風,21:18至21:25,瞬時極大風速達24.6米/秒左右(風力10級);約21:26,「東方之星」輪航行水域遭受下擊暴流影響,影響時間約6分鐘,在此期間,風力進一步加大,瞬時極大風速達32-38米/秒(風力12-13級)。

21:00至22:00,「東方之星」輪傾覆水域出現了短時強降雨天氣並伴有雷電,1小時累計降雨量達94.4毫米,其中1分鐘最大降雨量達2.6毫米。(註:24小時降雨量超過50毫米為暴雨,超過100毫米為大暴雨)

2.颮線天氣系統情況據衛星和雷達監測資料分析研判,6月1日16:00開始,在湖北中部偏南地區有對流雲團生成,並向東略偏南方向移動,21:15至21:55對流雲團發展到最強盛階段(見圖1)。在該對流雲團下,「東方之星」輪航行水域上空出現了颮線天氣系統,颮線寬度20-30千米,長度80-100千米,其雷達回波強度超過45dBZ,過境影響時間為21:18至21:55。


圖1:6月1日21:30衛星紅外雲圖(左)及雷達回波強度圖(右)

3.下擊暴流情況。據嶽陽都卜勒天氣雷達(距事發地點50千米)觀測資料分析,21:26:32,雷達測到的700米高度上的徑向風速度在不到6分鐘之內由12米/秒增大至17-20米/秒,據氣象專家綜合雷達觀測、現場災情調查及當事人和目擊者談話筆錄分析判斷,「東方之星」輪傾覆水域遭遇下擊暴流影響。

根據國內外研究表明,下擊暴流引起的風速隨高度降低而快速增大,根據模型推算地面瞬時極大風速約32-38米/秒(12-13級)。另外,根據氣象專家現場調查和航拍得到的大量照片和影像資料分析,「東方之星」輪傾覆水域兩岸5千米範圍內出現了多處遭受大風損毀區域,許多直徑大小不一的樹木被攔腰折斷,成片樹林和玉米倒伏,其中腰坦(距「東方之星」輪傾覆位置0.6千米右岸)直徑為20釐米的樹木被攔腰吹斷,也進一步印證了瞬時極大風力為12-13級。據當時雷達徑向風速度圖(見圖2)分析表明,該下擊暴流約從21:26開始,21:32左右減弱,持續影響時間約6分鐘。

圖2:6月1日21:15到21:32嶽陽雷達徑向風速度圖(0.5o仰角)

4.客輪傾覆前遭遇下擊暴流影響的主要證據。目前,都卜勒天氣雷達是探測下擊暴流的主要手段。在雷達回波上,下擊暴流主要表現為以下特徵:(1)大多數下擊暴流常發生在弓形回波突起處和鉤狀回波的鉤內(或鉤的周圍);(2)低空(1千米高度以下)雷達徑向速度上有明顯輻散特徵,中高層有明顯輻合特徵;(3)雷達強度回波質心下降。據嶽陽都卜勒天氣雷達觀測分析,6月1日21:15左右,弓狀回波在監利南部開始形成,並向東移動,21:20左右弓狀回波突起處逼近「東方之星」輪傾覆位置上空,21:26左右影響「東方之星」輪傾覆位置,在低空700米高度(雷達0.5°仰角觀測)突然出現了水平尺度約2-4千米的強風區,最大徑向風速度達到17-20 米/秒;通過雷達垂直剖面觀測,「東方之星」輪傾覆位置上空1千米以下具有較強的輻散特徵,在其上空1.6千米和2.4千米高度上,有明顯氣流輻合;從21:26:32至21:32:16,超過50dBZ的強雷達回波從5千米高度下降至700米高度,回波質心明顯下降。上述三個方面的情況均符合雷達識別下擊暴流特徵。

另據專家現場勘查和航拍資料表明,「東方之星」輪傾覆水域右岸樹木倒伏方向主要為東南方向,朝向較為一致。據多位當事人和目擊者回憶,遭遇大風影響後風向無明顯變化,這些均符合下擊暴流產生的地面直線型大風跡象。

綜合上述雷達回波特徵和地面災情調查判斷,認為「東方之星」輪傾覆水域出現了下擊暴流。該下擊暴流在「東方之星」輪傾覆位置及其附近的江面上產生了呈直線型的向外輻散強風區,「東方之星」輪正好處於強風區的影響範圍內,主導風向為西北風。

5.降雨情況。事發前後,「東方之星」輪航行水域出現了強降雨天氣,並伴有閃電。根據距「東方之星」輪傾覆位置1.5千米的湖南岳陽友誼機埠自動氣象站實測資料和雷達資料分析,從21:04開始出現降雨,21:18開始增大,21:24降雨強度達到最大,22:07降雨基本結束。21:00至22:00,「東方之星」輪傾覆水域累計降雨量達94.4毫米。

(五)航道水文等情況。

1.航道情況。長江武漢航道局提供的資料說明:根據交通運輸部批覆,2015年6月份大馬洲水道航道維護尺度為5.0米×100米(航道水深×航道航寬)。依據6月3日江圖量算,事發水域江面寬度約1060米。長江航道局外網公布:6月1日-7日大馬洲水道實際維護尺度為6.0米×150米。據長江武漢航道局6月3日測圖顯示,事發水域未發現淺點、障礙物,大馬洲水道河床形態、灘槽格局基本穩定,水流平順。

大馬洲水道航道左側自下而上設置大馬洲白浮標11座、沿岸標1座,另設置了航道整治工程施工專用標2座;右側自下而上配布44號過河標1座、大馬洲紅浮標8座。

2.水文情況。據長江水利委員會長江科學院提供的資料表明:6月1日20時,監利流量11700立方米/秒,監利水位29.77米,事發當時南岸堤頂距水面高度約10.6米;6月3日8:19在事發地點上遊400米處實測,監利流量11600立方米/秒,斷面面積11900平方米,平均流速0.97米/秒,最大流速2.34米/秒,監利水位30.01米。事發河段6月3日觀測的流量與監利站6月1日的流量很接近,6月1日的流速可參考6月3日觀測的流速。

3.現場刑偵勘驗情況。經公安部、湖北省和武漢市、荊州市及長江航運公安局刑事技術專家和刑事技術人員現場勘驗,未發現起火燃燒痕跡、爆炸痕跡和人為破壞痕跡。

二、事件基本經過

(一)事件發生經過。

經對氣象、船舶有關情況的調查和船舶模擬試驗,根據「東方之星」輪AIS、GPS軌跡資料,現場勘查記錄及獲救船員、旅客、事發水域附近船舶船員陳述,查清了事發經過。

2015年5月28日13:00,「東方之星」輪由南京港五馬渡碼頭開航上行,計劃6月7日6:30抵達目的港重慶。開航時在船船員46人、乘客398人;存燃油30噸、生活用水17噸、調載水3噸,艏艉吃水均為2.10米。

5月29日至5月31日,途中分別停靠安徽安慶港(上乘客10人)、江西湖口石鐘山、江西九江港、湖北武漢港。

6月1日5:00,停靠湖北赤壁。

6月1日11:44,「東方之星」輪由赤壁續航前往荊州港,當時天氣多雲、風力2級,能見度在10千米以上。

17:30,大副劉先祿、舵工李明萬、水手黎昌華在窯咀(長江中遊航道裡程約236千米)接替大副譚健、舵工黃超、水手徐義慶操作船舶,航速約14千米/小時。當時天氣多雲、風力2級,能見度在6千米左右。

21:03,「東方之星」輪航行至「天字一號」附近水域(長江中遊航道裡程約297.5千米),航速約14千米/小時。此時前方遠處有閃電,隨後開始下小雨。

21:18,「東方之星」輪行駛至大馬洲水道3號紅浮(長江中遊航道裡程301.0千米)附近,遭遇了颮線天氣系統,風向由偏南風轉為西北風,風雨開始加大。

21:19,「東方之星」輪船長在房間聽見風雨聲加大,進入駕駛室。此時,當班大副劉先祿正在雷達顯示器後指揮駕駛,舵工李明萬在操舵,水手黎昌華站在車鍾旁協助瞭望。船長向當班大副了解基本情況後,接手指揮。

21:21,風雨加大,瞬時極大風速達24.6米/秒左右(風力10級),能見度嚴重下降,船長命令大副減速,左微舵,欲轉向頂風至右岸一側水域拋錨。航速12.0千米/小時。

21:22,「東方之星」輪舵工逐步操舵至左滿舵。航速7.5千米/小時。

21:23,「東方之星」輪航速逐漸下降至2.2千米/小時。隨後,航速逐步下降為0千米/小時。

21:24,在強風作用下,船舶逐步向右後方後退。後退速度4.0千米/小時。

21:25,後退速度5.6千米/小時。船長察覺到船在後退,命令大副加車。

21:26,後退速度減緩至5.0千米/小時。此時該輪所處水域突遇下擊暴流襲擊,風力進一步加大,瞬時極大風速達32-38米/秒(風力12-13級)。

21:28,休班大副程林、譚健進入駕駛室。

21:29,在車舵作用下,後退速度減緩至4.0千米/小時。

21:30,在強風暴雨作用下,船舶偏轉,風舷角加大,船舶處於失控狀態,後退速度增加至6千米/小時。隨後,船舶突然向右傾斜並開始進水。

21:31,船舶主機熄火,迅速向右橫傾。

約21:32,「東方之星」輪翻沉,AIS與GPS信號消失。

該輪翻沉於湖北省荊州市監利縣長江中遊大馬洲水道3號紅浮正橫,橫距約600米,長江中遊航道裡程300.8千米處(29°42′39″N,112°55′32″E),後漂移900多米至長江中遊大馬洲水道左岸一側,長江中遊航道裡程約299.9千米,距左岸水沫線約130米處(29°42′05″N,112°55′28″E)。

(二)有關情況的調查分析。

1.事件發生時間。沉船打撈出水後,根據現場勘查,駕駛室石英鐘時間定格在21:33,機艙石英鐘時間定格在21:32。另據生還的旅行社工作人員張輝陳述:「約21:23與妻子通電話,大約通話5分多。通話被旅行社同事姜庚打斷,說旅客房間進了雨水,急忙通知樓層服務員幫助客人處理,接著進到221房間。後來姜庚也到221房間,這個時候地板向上越來越高,有水漫進來了,從地板翹起來到船舶翻覆大約有30秒的時間」。經調取張輝及其妻子通話記錄查證,最後中斷通話時間為21:29:44。通過AIS和GPS軌跡查證,「東方之星」輪最後一個AIS信號和GPS信號的時間分別為21:31:49、21:32:02。按照船載AIS和GPS系統信號發射規則,「東方之星」輪發出下一個AIS數據點和GPS數據點的時間分別為21:32:19、21:32:22。AIS和GPS系統的天線一旦沒入水中,將無法發出信號。

通過以上物證及相關分析認為:約21:31,為船舶向右橫傾時間;約21:32,為船舶翻沉時間。

2.人員逃生和獲救情況。共有12人生還(船員6人,乘客6人),其中7人自遊上岸、5人被救上岸。根據調查詢問,逃生獲救經過如下:

船舶傾覆後,船長張順文在水裡摸到駕駛室左舷窗戶鑽出水面,遊到船尾抓住舵葉,隨後順流遊上左岸。上岸後,在下遊方向遇到自遊上岸的輪機長楊忠權、大副譚健和程林;隨後4人沿岸邊尋找其他可能自救人員,後來遇到重慶航道工程局施工作業船舶「鄂黃岡貨2177」,張順文藉助施工人員手機向嶽陽海事局和重慶東方輪船公司報告了船舶翻沉情況。

輪機長楊忠權事發時在機艙平臺靠近左側門處,船突然向右邊傾斜時順手抓住附近鐵架,後被進水從機艙左側門衝出,然後爬上船底,在船繼續下沉時離船遊向左岸上岸;

大副譚健在該船突然向右邊傾斜時摔倒,被水流衝出水面,後遊至船底,在該船繼續下沉時離船遊向左岸上岸;

大副程林在該輪突然向右邊傾斜時,抓住雷達扶手,摸到左側一個窗戶洞鑽出水面,順水下淌並遊上左岸;

客運部小賣部服務人員餘正偉到三樓甲板收衣服推開艙門時,該輪突然向右傾斜將其甩入江中,後自遊上岸;

值班機工陳書涵在船舶傾斜進水時,被困於機艙,6月2日被潛水員救出。

旅客吳建強在船舶向右傾斜後,用手推開窗戶浮出水面,趴在船底,後自遊上岸;

旅客胡堅躍在船舶向右傾斜時,在三樓過道處被水流衝出舷外,抓住2個救生圈漂流,後抓住一座航標的錨鏈,與旅客謝龍海一起被海巡艇救助上岸;

旅客謝龍海在船舶向右傾斜後,被水流衝出窗戶,出水後抓住乘客胡堅躍的救生圈,後一起漂流並抓住一座航標的錨鏈,被海巡艇救助上岸;

旅行社工作人員姜庚在船舶右舷傾斜時拿到救生衣,從窗戶鑽出水面,順水下漂約兩個小時,被一艘船舶救起;

旅行社工作人員張輝在船舶右舷傾斜時爬出窗戶,後順水漂流至嶽陽水域自行上岸;

旅客朱紅美在船舶翻覆後被水流衝至被服間艙室,6月2日被潛水員救出。

由於事件發生於夜間,室外狂風暴雨,且船舶傾斜後頃刻翻沉,絕大部分船員、旅客都在艙室內,很難逃出。

3.事發信息報告情況。

6月1日22:10,嶽陽海事局指揮中心接「銅工化666」輪報告,稱在「天字1號」附近水域發現有2名落水人員;

22:12,嶽陽海事局指揮中心通知監利海事處和華容海事處立即出艇救助,並聯繫周圍施工船參與救助落水人員;

23:09,嶽陽海事局向長江海事局總值班室報告人員落水險情信息;

23:22,嶽陽海事局指揮中心接監利海事處報告,「東方之星」輪可能出事,之後多次與重慶東方輪船公司和監利海事處等聯繫確認;

23:35,嶽陽海事局指揮中心負責人向嶽陽海事局負責人報告,可能是「東方之星」輪發生翻沉,隨後立即組織過往船舶及其他社會救助力量參與救助;

23:40,嶽陽海事局負責人與獲救的「東方之星」輪船長通話,確認「東方之星」輪已遇險翻沉,隨即向嶽陽、監利兩地人民政府報告;隨後,重慶東方輪船公司從嶽陽海事局獲悉「東方之星」輪已翻沉;

23:47,監利海事處窯監執法大隊在陶市河口救起2名落水人員,確認為「東方之星」輪上的2名旅客;

23:54,嶽陽海事局向長江海事局報告「東方之星」輪翻沉;

6月2日00:10,「東方之星」輪船長張順文向重慶東方輪船公司值班員報告船舶翻沉,該公司隨後啟動了應急預案,並向萬州區人民政府報告。

00:45,長江海事局將事件信息上報長江航務管理局;

00:55,長江海事局將事件信息上報湖北省人民政府值班室;

01:00,長江海事局將事件信息上報中國海上搜救中心;

01:15,中國海上搜救中心將事件信息電話報告交通運輸部和國務院總值班室。

4.「東方之星」輪周圍船舶動態情況。「東方之星」輪在大馬洲水域共與五艘船舶會過船。

(1)「長航江寧」輪:該輪為滾裝船,裝載682輛汽車,自武漢上行開往重慶。

21:03,「長航江寧」輪航行至「天字一號」附近水域(長江中遊航道裡程約299千米),船長發現閃電打雷,進入駕駛室,在雷達屏上發現前方約1500米處顯示雨的雜波,於是命令當班二副慢車,航速由16千米/小時開始下降。

21:07,「東方之星」輪與「長航江寧」輪聯繫,「長航江寧」輪(航速10千米/小時)告訴其本船已慢車,準備在前面穩船觀察天氣,如天氣不好就在前面紅浮處拋錨。

21:15,「東方之星」輪(航速14千米/小時)告訴「長航江寧」輪(航速約7.0千米/小時)擬從其右舷駛過。

21:20,「東方之星」輪(航速13.5千米/小時)在大馬洲水道3號紅浮附近(長江中遊航道裡程約301千米)從「長航江寧」輪(航速3千米/小時)右舷駛過。隨後,「長航江寧」輪受風影響,開始向江心偏移。

21:21至21:28,受強風影響,「長航江寧」輪在大馬洲水道3號紅浮正橫300米附近水域用車用舵頂風,船舶前後左右移動。其中21:24至21:28,「長航江寧」輪向右後方後退,後退方向與「東方之星」輪相同時段的後退方向一致。

21:29至21:31,船長加車至雙車進三頂風(實際輸出功率為1100千瓦,該輪全速為四檔),船位向其左後方緩慢移動。

21:32,下擊暴流開始減弱,船舶逐漸駛向右岸一側。

21:39,在大馬洲3、4號紅浮連線處拋錨。

(2)「翔渝9號」貨船:該船載貨3700噸,自重慶豐都下行開往武漢,21:23當船舶行駛至大馬洲4號紅浮時,當班二副發現天氣不好,便通知船長進入駕駛臺;21:24該船與「東方之星」輪右舷會過;21:26與「長航江寧」輪右舷會過,21:40在「長航江寧」輪下遊約500米處拋錨。

(3)「港盛1010」貨輪:該船裝載4120噸礦石,自重慶涪陵下行開往江蘇泰州。約21:18與「東方之星」輪在大馬洲3號紅浮右舷會過。約21:25,船舶行駛至大馬洲2號紅浮時,當班大副感覺天氣非常惡劣,便通知船長上駕駛臺,此時雷達無法正常顯示。後約於22:40在韓家洲拋錨停泊,距「東方之星」輪翻沉地點下遊約10千米。

(4)「東怡99」貨船:該船裝載電石渣1400噸,自湖北枝城下行開往湖北漢川。約21:21與「東方之星」輪在大馬洲3號紅浮附近右舷會過;約21:25,當班大副看到外面下暴雨,便通知船長上駕駛臺;後約於22時在洪水港附近拋錨,距「東方之星」輪翻沉地點下遊約10千米。

(5)「銅工化666」液貨船:該船空載,自湖北宜都下行開往安徽銅陵。約21:22當班船長駕駛船舶與「東方之星」輪在大馬洲3號紅浮附近右舷會過,後約於21:40在「東方之星」輪翻沉地點下遊約5千米的大馬洲左岸附近拋錨。

5.「東方之星」輪與附近船舶的對比情況。21:00至22:00,上行的「長航江寧」輪、「東方之星」輪,下行的「翔渝9號」輪航經大馬洲水道時,均突遇暴風雨襲擊。由於各船舶排水量、吃水、上層建築型式、風壓穩性衡準數等方面的差異(見表2),在江裡所處區域位置不同,導致了不同的結果。

表2:相關船舶主要數據對比表

船 舶

航區

排水量(噸)

型深(米)

吃水(米)

上層建築型式

風壓傾側力臂

風壓穩性衡準數

東方之星客輪

B級

890.6

3.10

2.16

封閉式

0.173

1.014

長航江寧滾裝船

A級

2904.6

4.10

2.65

貫穿式

0.123

1.233

翔渝9號

貨船

A級

4637.4

4.90

4.10

橫向受風面積小

註:1. 風壓傾側力臂越小,說明受風面積產生的相對傾側力影響越小,船舶抗風能力越強。

2. 根據船舶抗風浪標準由高到低,內河航區分為A、B、C級;「東方之星」輪的核定航區為B級,實際遭受21.52米/秒(9級)橫風時,喪失穩性;「長航江寧」輪的核定航區為A級,在B級航區遭受33.35米/秒(12級)橫風時,喪失穩性。

「長航江寧」輪在減速準備錨泊前突遇強風暴雨並受到較大的影響,船長採取了穩船操作措施,也有受強風暴雨作用出現下漂、後退的航跡,船位一直在附近水域上下遊弋。但其受風面為貫穿通透式,實際排水量是「東方之星」輪的3.3倍,吃水比「東方之星」輪深0.49米,「長航江寧」輪的核定航區為A級,在B級航區遭受33.35米/秒(12級)橫風時,喪失穩性,而「東方之星」輪的核定航區為B級,在遭受21.52米/秒(9級)橫風時,即喪失穩性。

「翔渝9號」輪為重載下行船,航速快,且為右側船尾來風,受風面積小,加之實際排水量是「東方之星」輪的5.2倍,吃水比「東方之星」輪深1.94米,風壓穩性衡準數超過20,船舶抗風能力遠遠超過「東方之星」輪。

6.船員求救與警報情況。船長對遭遇的極端惡劣天氣及其風險認知不足,未向外發出求救信息,未向全船發出警報,也沒有組織棄船及疏散旅客等措施。

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