作者/馬勝英
I導讀：作者從《傷寒論》中涉及小便不利的條文出發，條分縷析其發生機理及治法，並歸納為四種，分別是熱證、虛證、津傷、氣化不行，希望能對大家臨床有所啟發。如果作者還有遺漏，歡迎大家補充。
《傷寒論》之小便不利探析
《傷寒論》中涉及小便不利（小便難、小便少、不尿）的條文達37條，其中大多在太陽病篇、陽明病篇及少陰病篇中。現就其發生機理及治法作一探析。
1、熱證小便不利
《傷寒論》之溼熱證多出現小便不利，如「太陽病身黃，脈沉結，少腹硬，小便不利者」（第125條）、「太陽病……若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃」(第134條)、「陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發黃」（第200條）、「陽明病……色黃者，小便不利也」(第206條）、「陽明病……但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在裡，身必發黃」（第236條）、「傷寒七八曰，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之」(第260條），均為因溼熱證出現小便不利的條文。
綜上可知，小便不利既是溼熱證的一個重要症狀，又是溼熱發黃的一個主要病機。溼熱阻滯故小便不利，而小便不利又使溼熱之邪無出路，如此互為因果，遂成惡性循環，終則黃疸、腹滿等症隨之而起。其治法則宜清利溼熱、宣暢氣機。另外，邪陷少陽亦可出現小便不利，如第107條所云「傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利」即是本證，為因傷寒誤下釀成邪熱內陷、瀰漫全身、表裡俱病、虛實互見的變證，其「小便不利」乃邪入少陽、樞機不利、三焦阻滯、決瀆失職所致。又如第231條「陽明中風……一身及目悉黃，小便難……耳前後腫」所述「小便難」症，亦為少陽經邪熱壅聚不通所致，治當以和解少陽、清利膽熱為主。
2、虛證小便不利
中焦虛寒，運化失職
小便不利之因於中焦脾胃陽虛、運化無力、水溼內停較為常見，如第28條「服桂枝湯，或下之……小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮湯主之」，第98條「得病六七日……小便難者」，第191條「陽明病，若中寒者，不能食，小便不利」，第195條「陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難」，第232條「陽明中風……若不尿，腹滿加噦者，不治」等。
第28條所述乃是表裡同病，由感邪後表邪未罷，兼有脾虛水停，故其小便不利當為脾不轉輸、水氣內阻所致，治宜解表與利水並行。第98條所述屬脾陽素虛、感受風寒、邪入裡而表未解之證，脾失轉輸之職、水不下行，故小便難，第28條與第98條，二條病機相似。第191條之「小便不利」，是由於素有胃陽不足、復感寒邪、中焦陽虛，以致運化水液之功能受阻所致。第195條所述證與第191條相似，本論「陽明」，實質上屬陽明中寒證。陽明病脈本應洪大或沉實，若見脈遲（遲而無力），必是胃陽虛弱、內有寒邪、胃陽不足、脾溼內生、水不下洩，則小便難。第232條所述之「不尿」，當屬小便不利之重證，本證三陽合病而證情危急，若見不尿伴「腹滿加噦」，則提示證情轉重、胃氣衰竭、三焦氣機閉阻、邪無出路，故仲景斷為「不治」之候。
腎陽虛衰，氣不化水
《傷寒論》中論及腎陽不足、不能蒸發水液而致水液內停、小便不利之證，原文有3條，如第316條「少陰病……小便不利」，第307條「少陰病……小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之」，第110條「太陽病二日……欲小便不得」（可參閱原文）。
第316條論述了少陰陽虛水停之證。少陰腎為主水之髒、人身陰陽之根本，人體水液的運化、輸布與排洩，無不關乎腎陽的蒸化與溫煦，若腎陽虛衰、下焦寒盛、水氣不化、停蓄於體內，則可見小便不利，甚則全身浮腫。第307條之「小便不利」，乃少陰虛寒下利不止、水液丟失較重所致。本證不僅陽虛，而且液竭，其液竭乃陽虛所引起，與第316條相比，雖同屬少陰病，然其病機不完全相同。對本證的治療只需使下利停止，則水津自能敷布，這一點可與第59條互參。至於第113條之「欲小便不得」，乃因陽虛於下、氣機不利所致。
火邪下灼，陰液枯竭
《傷寒論》第111條所曰：「太陽病中風……陰虛小便難」，論述了太陽中風用火劫的變證。太陽中風治當調和營衛、解肌祛風。若誤用火劫發汗，則風火相煽、熱毒熾盛、火毒下灼、陰液枯竭，則「小便難」，其治法當滋陰瀉火。
總之，小便不利屬虛證者（或虛實夾雜，並以虛為主），不外陽虛與陰虧，而以陽虛為主，其中尤以脾、腎陽虛多見。傷寒以傷陽為主，其治法當偏重於救陽，於此亦可見一斑。
3、津傷小便不利
《傷寒論》論述小便不利屬津液耗傷所致之條文共有10條。如原文第6條「太陽病……若被下者，小便不利，直視失溲」，第20條「太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難」，第59條「大下之後，復發汗，小便不利者，亡津液故也」，第88條「汗家，重發汗，必恍惚心亂，小便已陰疼」，第189條「陽明中風……若下之，則腹滿，小便難也」，第203條「陽明病……今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也」，第223條「陽明病……若脈浮，發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之」，第242條「病人小便不利」，第251條「得病二三日……若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯」，第284條「少陰病……小便必難，以強責少陰汗也」。
諸條文「小便不利」的基本病理均屬津液虧虛，但引起津虧的原因又有區別。第6條所述為溫病誤用辛通發汗而津傷熱熾轉為風溫（此與後世溫病學說之風溫病不同），風若再用誤下而重傷津液、化源枯竭，則小便不利，甚至"直視失溲」。第20條之「小便不利」，由於太陽病發汗太過、陽虛不能化氣，更兼汗出過多、津傷於內所致，其治只需扶陽解表，陽氣恢復自可化氣生津。第59條所述為大下之後重發其汗而重傷津液，以致小便不利。此種小便不利切忌用利水之法，後世溫病學家在此基礎上悟出，溫病傷津不可用淡滲利尿，而宜甘寒生津。第88條所述為平素多汗之人重用發汗，必致陰陽兩虛，故小便之後尿道疼痛。第189條論述為陽明裡實兼有表寒，若單純用下法則裡實雖去但表邪復入於裡而又亡津液，改腹滿而小便難。第203條所述為陽明病胃中幹、大便結硬，若小便次數減少則提示津還胃中，故知大便不久當下，此亦寓有不可攻下之意，後世溫病學家「增水行舟」之法就是從此發展而來。第223條所述之「小便不利」，乃是下後津傷而水熱互結之證，治當養陰清熱利水。第242條所述之「小便不利」，乃是陽明燥屎內結、耗傷胃津、津液內亡，故使小便不利。第251條之「小便少」，說明津液還於胃中，未致燥屎內結。第284條為少陰病誤用火劫發汗而津液損傷，故「小便難」。
總之，《傷寒論》中小便不利屬津傷者，大多由汗下不當誤傷津液所致，但多兼傷陽或兼有熱。究其實質，總屬津液虧虛。因其與上述虛證有側重之不同，故專列討論。這種小便不利，總以「救津液」為治療大法。
4、氣化不行而小便不利
《傷寒論》中小便不利屬氣化不行所致者最多，共11條，如原文第40條「傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿」，為表寒實證兼水飲的證治，因寒邪束表、水飲內停、蓄於下焦、氣化失職，則小便不利。第71條「太陽病……若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之」，第126條「傷寒有熱，少腹滿，應小便不利」，第127條「太陽病……小便少者，必苦裡急也」、第156條「本以下之……小便不利者，五苓散主之」，四條均屬蓄水證表邪未解、邪熱隨經入腑，而影響膀胱氣化功能、津液無以輸布、水道失調，故小便不利，治當以五苓散化氣行水，兼解外邪。
陽明病亦可見小便不利，如第192條「陽明病，初欲食，小便反不利」、第199條「陽明病，無汗，小便不利」即是其例。其中，第192條之「小便反不利」為陽明病兼有水溼鬱滯、氣化不利，但成無己認為是陽明病未成實、熱氣散漫、熱灼津液所致。第199條之「小便不利」伴有無汗、心中懊憹，為溼熱內鬱、水溼不得下行所致。第192條與第199條均為陽明有溼之證，治當在清解陽明之邪的同時兼顧祛溼。
少陽病亦可見小便不利，如原文第96條「傷寒五六日……或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之」、第147條「傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔」即是。其中，第96條之「小便不利」為少陽病的或然證，這是由於膽與三焦經脈相連，邪入少陽則三焦亦可為之阻滯，而水道不利、飲邪內停所致；第147條之「小便不利」為少陽兼水飲證，雖口渴而不嘔，究其病機與第96條相似，但其小便不利是必然證。其治原則，當是和解少陽，兼以化飲。
另外，厥陰病氣鬱證與太陽類似證的風溼留著關節證亦可出現小便不利，如原文第318條「少陰病，四逆，其人或咳，或悸，小便不利……四逆散主之」、第175條「風溼相搏……小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之」即是。前者的病機為肝鬱氣滯、水道不能通調，後者的病機為溼阻於內、三焦失司、氣化受阻。其治療，前者以疏肝解鬱為主，後者以溫陽散寒為法。
石學敏院士醒腦開竅針刺法
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