各旗縣市區人民政府，市直各委、辦、局，各企、事業單位：
《烏蘭察布市城鄉居民基本醫療保險管理暫行辦法》和《烏蘭察布市重特大疾病醫療保障管理暫行辦法》已經市人民政府2017年第2次常務會議審議通過，現印發你們，請認真貫徹執行。
2017年4月6日
烏蘭察布市城鄉居民基本醫療保險管理暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為構建全市統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）和《內蒙古自治區人民政府關於建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（內政發〔2016〕122號）的精神，結合我市實際，特制定本辦法。
第二條 本辦法適用於我市城鎮居民和農村牧區居民的參保登記、待遇享受和就醫管理等活動。
第三條 遵循的基本原則
（一）權利和義務對等原則。城鄉居民按規定參保繳費後，方可享受城鄉居民醫保相關待遇。
（二）堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續的原則。重點保障居民的基本醫療需求，兼顧保障重大疾病及門診需求。
（三）雙方籌資、合理分擔原則。城鄉居民醫保基金實行個人繳費和政府補助相結合的籌資辦法，建立合理的個人和政府分擔機制。
（四）按照以收定支、收支平衡、略有結餘的原則籌集基金和待遇給付。
第四條 部門職責
（一）市人力資源社會保障部門負責全市城鄉居民醫療保險工作的組織實施。各旗縣市區人力資源社會保障部門負責轄區內城鄉居民醫療保險的組織實施。醫療保險經辦機構負責城鄉居民醫保業務的具體經辦工作。
（二）衛生計生部門負責督促定點醫療機構做好醫療服務工作，並做好藥品招標採購信息與醫保信息系統的對接工作。
（三）教育部門負責在校在園學生的參保登記和代徵代收工作。
（四）民政、扶貧和殘聯部門負責享受政府補助特殊困難群體人員身份的確認、人員信息數據的實時上傳及相關參保資金的補助工作。
（五）公安部門負責屬地參保人員個人身份信息的確認，並向醫保經辦機構傳遞人員身份信息。
（六）財政部門負責政府補助資金的籌集和業務經辦經費的劃撥、在社會保障綜合服務平臺設立城鄉居民醫保基金收入戶和對醫保基金財政專戶的監督管理工作。
（七）發展改革部門負責將城鄉居民醫保制度整合納入國民經濟和社會發展規劃，做好定點醫藥機構收費價格和收費項目的監督管理工作。
（八）食藥監部門負責做好定點醫療機構和定點零售藥店醫保藥品和醫療器械的監管工作。
（九）審計部門負責對城鄉居民醫保基金的使用和管理進行審計監督。
（十）宣傳部門負責城鄉居民醫療保險制度的輿論宣傳工作。
（十一）各旗縣市區人民政府負責轄區內城鄉居民醫保工作的組織實施、基金徵繳、待遇支付、配套資金補助、工作經費落實、社會保障綜合服務平臺建設等工作。並將轄區內城鄉居民參保和徵繳工作納入政府年度目標考核範圍，參保率和基金徵繳率須達到95%以上。
各蘇木鄉鎮人民政府（街道辦事處）須配置城鄉居民醫保專職工作人員兩名，負責轄區內城鄉居民醫保的參保登記、基金徵繳、定點醫療機構的監督、檢查、政策宣傳等工作。
第二章 城鄉居民醫保基金
第五條 城鄉居民醫保基金主要由下列各項構成：
（一）城鄉居民繳納的基本醫療保險費；
（二）政府補助資金；
（三）社會捐助資金；
（四）其他公共資金；
（五）城鄉居民醫保基金利息收入；
（六）其他收入。
第六條 城鄉居民醫保基金實行市級統籌，基金納入市級社會保障財政專戶，實行統一管理，單獨列帳，專款專用。
城鄉居民醫保基金運行實行風險預警和調劑金制度。當年基金支出超出基金收入5%的旗縣市區,超出部分由當地財政負擔。5%以內的超支部分，由調劑金調劑解決，因政策調整等特殊情況，由人社和財政部門共同研究後解決。調劑金按基金總收入的15%建立。
第七條 異地就醫結算基金由市級經辦機構從各旗縣市區上解的基金中根據異地就醫發生的醫療費用按規定程序核算後直接支付，並將結算信息反饋至各旗縣市區醫保經辦機構。
第三章 城鄉居民醫保參保、繳費
第八條 參保範圍
凡具有本市戶籍或在本市居住滿一年以上且未參加城鎮職工基本醫療保險的城鄉居民，包括農村牧區居民、城鎮非從業居民、各類全日制在校學生、學齡前兒童、國家和自治區規定的其他人員，應參加城鄉居民基本醫療保險。
第九條 參保繳費
（一）繳費時限
1.參保人員集中參保繳費時間為每年9月1日至次年2月28日。在校在園學生以學校為單位於每年9月1日開學時集中參保。（2017年度預交費從2016年12月15日開始至2017年5月31日結束，在校學生從2017年3月1日開始，由學校代收）。參保人員按照年度繳費後，於次年1月1日至12月31日享受相應城鄉居民醫保待遇。
2.新生兒父母任意一方參加市內基本醫療保險並按規定繳費的，即視同新生兒參加城鄉居民醫保，免繳當年參保費，但本年度內須辦理參保登記手續，待遇期至當年12月31日。
3.不在集中繳費期內辦理繳費手續的，從辦理繳費之日起90天后方可享受醫療待遇。
（二）繳費方式
1.城鄉居民以個人為單位參加城鄉居民醫療保險，同一戶口簿內的家庭成員符合參保條件的成員須全部參保。
2.城鄉居民原則上按照屬地管理進行參保繳費。參保人員須持本人身份證或戶口簿及居民醫療保險手冊或原新農合手冊（其中享受低保的提供低保手冊，精準扶貧對象提供精準扶貧手冊），到戶籍所在地的嘎查（村）村民委員會或社區居委會辦理繳費手續。
3.在校在園學生的個人繳費由所在學校和託幼機構代收代繳。
4.在烏蘭察布市範圍內異地居住的人員可在我市任意旗縣就近的社區居委會或醫保經辦機構繳費網點辦理繳費手續。
5.在呼和浩特、包頭等地居住的我市城鄉居民可到我市在當地設置的外出務工服務中心辦理繳費手續。
(三)繳費流程
1.蘇木鄉鎮政府、街道辦事處要授權嘎查（村）村民委員會、社區居委會徵收本轄區內城鄉居民醫保費，嘎查（村）村民委員會、社區居委會要按照一人一票的原則徵繳本轄區內和在本轄區內長期居住的異地城鄉居民醫保費，並將徵繳資金及人員信息上傳至蘇木鄉鎮或街道辦事處的人力資源社會保障平臺，人員信息包括姓名、性別、人員類別（低保戶、建檔立卡的精準扶貧對象、五保戶、「三無」人員、孤殘兒童等）、身份證號碼（需提供本人身份證複印件）、繳費情況。
2.蘇木鄉鎮政府、街道辦事處人力資源社會保障綜合服務平臺工作人員負責核實參保居民個人信息及人員類別，並將參保人員信息和繳費金額錄入城鄉居民醫保信息系統，歸集城鄉居民參保資金，將資金存入財政所設置的城鄉居民醫保收入戶，同時為參保居民出具財政專用城鄉居民醫保費收款票據，並按照要求時限將資金上解至縣級城鄉居民醫保基金財政專戶。
3.縣級財政部門於每年6月1日前將蘇木鄉鎮、街道辦事處歸集的資金及縣級財政補助資金上解至市級城鄉居民醫保基金財政專戶，縣級財政補助資金按實際參保人口計算。
4.代收代繳機構要做好繳費信息登記工作，繳費底冊要上報醫保局，作為繳費數據核實、結算依據。
第四章 城鄉居民醫保基金籌集
第十條 城鄉居民醫保基金籌集實行個人繳費和政府補助相結合的方式，參加城鄉居民醫保的人員應按規定繳納城鄉居民基本醫療保險費，政府按規定標準給予補助。
第十一條 城鄉居民個人繳費標準，每年根據財政補助標準、居民上年度收入水平、基金收支運營情況等可作適時調整。調整方案由市人力資源社會保障部門會同市財政部門制定，並報市人民政府批准。
2017年度個人繳費標準為：
1.城鎮居民中的成人每人繳納210元。
2.農村牧區居民中的成人每人繳納170元。
3.城鄉居民中的學生、兒童每人繳納120元。
第十二條 困難群體具體補助辦法
（一）享受最低生活保障的城鄉居民參加城鄉居民醫保險，個人繳費部分降低60元，降低部分由民政醫療救助資金補助。
（二）建檔立卡精準扶貧對象參加城鄉居民醫保，個人繳費部分降低60元，降低部分由財政給予補貼。
（三）特困人員、孤殘兒童參加城鄉居民醫保，個人繳費部分全免，由民政醫療救助資金給予全額資助。
第五章 城鄉居民醫保待遇
第十三條 市人民政府根據經濟社會發展水平和基本醫療保險基金支付能力，適時對基本醫療保險待遇水平作相應調整。
第十四條 城鄉居民醫保年度內統籌基金最高支付限額包括：普通門診統籌支付、門診特慢病統籌支付、住院統籌支付、靶向用藥統籌支付，一個參保年度內基本醫療保險累計最高支付限額為25萬元。其中住院費用超過3萬元的，先由城鄉居民基本醫療保險報銷後，屬於政策範圍內的個人自付部分，由商業大病醫療保險按一定比例賠付，其中的困難群體（指城鄉居民享受低保對象和建檔立卡的精準扶貧對象）剩餘的政策範圍內個人自付部分，再由民政醫療救助資金按規定比例給予救助，屬於困難群體還有未報銷的個人自負部分由政府設立的大病醫療補助基金適當補助。
第十五條 普通門診待遇標準
（一）普通門診統籌基金主要用於在市內蘇木（鄉鎮）衛生院、嘎查（村）衛生室就醫購藥發生的醫療費用，其它醫療機構不設立普通門診報銷。普通門診支出從城鄉居民基本醫療保險統籌基金中支出。
（二）普通門診報銷設立年度累計支付封頂線120元。
蘇木（鄉鎮）衛生院按60%比例報銷，嘎查村衛生室按70%比例報銷。
（三）對符合規定的門診診療，蘇木（鄉鎮）衛生院每次可收取10元的一般診療費，統籌基金支付8元，患者個人自負2元；嘎查（村）衛生室可收取8元，統籌基金支付6元，患者個人自負2元。一般診療費包括一次性材料費、診斷費等。
第十六條 門診特慢病待遇標準
（一）門診特慢病在定點醫療機構就醫購藥的，由統籌基金按比例進行支付，在非定點醫療機構和零售藥店購藥的統籌基金不予支付。
（二）門診特慢病的用藥範圍參照職工基本醫療保險慢性病管理辦法執行，病種可根據實際情況作適時調整。
（三）門診特慢病實行起付線和最高支付限額制度。在市外定點醫療機構治療或購藥的，報銷比例在原基礎上降低10%，再按相應的比例進行報銷（具體報銷標準見附表）。對於醫療救助對象和建檔立卡的精準扶貧對象中的患者，在鄉鎮衛生院或村衛生室門診就診的合規費用，按80%的比例給予報銷。
（四）符合門診特慢病病種的患者，實行申報認定製。申報時須持本人社會保障卡、身份證複印件、二級以上公立醫療機構的病情診斷書、化驗和檢查報告單或病歷複印件到所屬地醫療保險經辦機構申報，經認定符合病種條件的，在信息系統標識後，方可享受門診慢性病待遇，否則不予享受門診特慢病報銷政策。
（五）普通疾病門診每次處方量實行總額控制付費制度，原則上口服藥不得超過7日量，輸液不得超過7日量，中草藥一次診療不得超過7日量。
第十七條 基本醫療保險住院醫療待遇標準
（一） 住院起付標準：
單位:元
項 目 | 市 內 醫 院 | 市外醫院 | |||
蘇木鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心 | 二級及 以下醫院 | 三級醫院 | 區內 | 區外 | |
起付線 | 200 | 400 | 600 | 800 | 1200 |
轉區內醫院政策範圍內的醫療費用個人自付5%，區外個人自付10%。一個參保年度內三級醫院二次住院起付線降低100元，依次降低但不低於300元。轉院醫療機構原則上為高一級定點醫療機構。
1.對於醫療救助對象和建檔立卡的精準扶貧對象、重度殘疾（1-2級）中的參保患者，起付線降低50%，政策範圍內報銷比例在原基礎上提高5個百分點。
2.在中、蒙醫類醫院住院的，且使用蒙醫、中醫有關的診療項目、成藥、蒙藥、中藥醫院製劑、蒙藥中藥飲片及中蒙醫方面的治療費用，政策範圍內報銷比例在原基礎上提高15個百分點。
以上所有最終實際報銷比例不得超過95%。
（二）政策範圍內的醫療費用是指在剔除各種政策規定的全自費費用、限價材料的超限費用、超標準床位費、個人先行自付的費用、起付標準、轉院自付等項目之後的部分。
（三）具體政策範圍內報銷比例見下表：
住院報銷標準及分段支付比例 | 三級醫院 | 二級 及以下醫院 | 社區衛生 服務中心 | 蘇木鄉鎮 衛生院 |
起付線-3萬元 | 75% | 80% | 85% | 90% |
3-7萬元 | 80% | 85% | 90% | 95% |
7-20萬元 | 85% | 90% | 95% | 100% |
20萬元以上 | 90% | 95% | 100% | 100% |
（四）長期異地居住和異地安置的人員實行異地就醫備案制，在異地醫保定點醫療機構就醫時，按照我市同級定點醫療機構報銷政策執行。
第十八條 參保城鄉居民符合計劃生育政策規定住院分娩發生的醫療費用，納入城鄉居民醫保住院統籌基金支付範圍按住院政策給予報銷。
第十九條 根據《內蒙古自治區人民政府辦公廳關於全面實施城鄉居民大病保險的實施意見》（內政辦發〔2015〕102號）文件精神，大病保險基金從城鄉居民醫保基金直接劃轉到中標的商業保險公司，2017年度大病保險基金按人均15元籌集，以後年度根據運行情況可適時調整。商業保險公司盈利率控制在5%以內，當年結餘保費全部轉入下年度大病保險保費，衝抵下年度大病保險保費劃撥，全年超支10%以內的由中標的商業保險公司自行承擔；超支超過10%以上的部分由中標的商業保險公司和統籌地區醫保基金各承擔50%。具體報銷辦法見下：
1.3萬元以上的醫療費用，基本醫療保險報銷後屬於政策範圍內的個人自付部分由商業大病醫療保險基金按60%的比例賠付。對於醫療救助對象和建檔立卡的精準扶貧戶患者報銷比例提高5%。
2.3萬元以下的醫療費用個人負擔部分商業大病醫療保險不予報銷。
3.自治區列入報銷範圍的靶向用藥，基本醫療保險統籌基金報銷35%，商業大病醫療保險賠付35%。
針對超出合規醫療費用以外的個人自費醫療費用，參保人員也可自願參加保險公司針對自費醫療費用開設的相關險種，進一步減輕參保人員個人負擔。
第六章 醫療管理
第二十條 城鄉居民醫保目錄按照國家、自治區規定的《藥品目錄》、《診療項目範圍》和《醫療服務設施標準》執行。
第二十一條 住院醫療中使用藥品目錄、診療項目範圍中屬於甲類的費用全額納入城鄉居民醫保，按規定的比例支付。使用藥品目錄、診療項目範圍中屬於乙類的，個人需先自付10%；特殊檢查、特殊治療費、特殊材料(植入物)個人需先自付20%，再按照規定的比例支付。
第二十二條 參保居民住院床位費支付標準按照自治區發改委規定的收費標準執行。
第二十三條 城鄉居民醫保定點機構管理和參保人員就醫管理辦法等，由市人力資源社會保障部門會同市衛生計生、食藥等部門另行制定。
第二十四條 參保人員發生的下列費用，城鄉居民醫保基金不予支付：
（一）基本醫療保險藥品目錄、診療項目範圍、醫療服務設施標準之外的醫療費用；
（二）應當從工傷保險基金中支付的；
（三）應當由第三責任人負擔的；
（四）應當由公共衛生負擔的；
（五）在境外或港、澳、臺地區就醫的；
（六）國家和自治區規定的其他不予支付的費用。
第二十五條 城鄉居民醫保就醫管理實行分級診療制度，合理控制轉院率，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。三級醫院主要提供急危重症和疑難複雜疾病的診療服務；二級及縣級醫院主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術後恢復期患者及危重症穩定期患者，提供縣域內常見病、多發病診療，急危重症患者搶救和疑難複雜疾病向上轉診服務。基層醫療衛生機構和康復醫院、護理院等為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。
第二十六條 推行醫療保險支付方式改革，逐步實現按病種（病組）付費、按人頭付費、按床日付費、總額預付等支付方式，引導醫療機構主動控制成本，建立風險分擔和激勵約束機制，增強社會醫療保險對醫療費用增長的約束作用，嚴格控制醫療費用不合理增長。建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制。
第二十七條 建立健全醫保醫師制度。為進一步規範定點醫療機構臨床醫生的醫療行為，促進合理檢查、合理用藥、合理治療，通過實行住院醫保醫生登記備案、編碼管理、積分管理等措施，將醫保對醫療機構醫療服務的監管延伸到醫務人員醫療服務行為的監管，切實維護參保人員的合法權益，建立和諧的醫、保、患關係。
第二十八條 按照「標準統一、資源共享、數據集中、服務延伸」的原則，將參保、交費、就醫結算、基金管理、醫療動態監管等融為一體，結合基層人力資源社會保障綜合服務平臺建設，城鄉居民醫保網絡要覆蓋全市、旗縣市區、蘇木鄉鎮（街道辦）、嘎查村（社區）的管理服務體系。做好城鄉居民醫保信息系統與商業大病保險、民政醫療救助、重特大疾病醫療補助、協議管理的定點醫藥機構等信息管理平臺的互聯互通，實現區域內資源數據共享、關係接續順暢、就醫結算實時、監管服務高效的信息系統管理運營模式，為群眾提供高效便捷服務。
第二十九條 城鄉居民醫療保險就醫購藥逐步實現社會保障卡結算制度，在定點醫療機構和定點零售藥店通過社會保障卡實現即時結算「一站式」服務。
第七章 監督管理
第三十條 人力資源社會保障部門要設立城鄉居民醫療保險監督機構，會同財政、審計等部門，按照各自職責，對城鄉居民醫保基金的使用管理加強監督、檢查。
第三十一條 各旗縣市區醫療保險經辦機構負責本轄區內城鄉居民醫保基金的運營、定點醫療機構的監督管理工作。市級醫保經辦機構定期、不定期要對各旗縣市區醫保經辦機構進行業務指導、工作監督和目標考核。
第三十二條 市級城鄉居民醫療保險經辦機構定期向城鄉居民醫療保險基金監督委員會匯報城鄉居民醫保基金的收支使用情況。
第三十三條 各級城鄉居民醫療保險機構要建立舉報投訴制度，設立舉報投訴電話和信箱，按制度嚴肅查處各類違規行為。
第三十四條 人力資源社會保障部門及醫療保險經辦機構的工作人員違反規定為參保人員、定點醫藥機構謀取私利，造成城鄉居民醫保基金損失的，按照有關法律、法規的規定依法追究其行政、經濟、刑事責任。
第三十五條 參保人員有違規違法行為的，依據《社會保險法》進行處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十六條 定點醫藥機構及其工作人員有違規違法行為的，由人力資源社會保障部門按照《社會保險法》進行處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十七條 參保人員、定點醫藥機構和定點零售藥店對人力資源社會保障部門的具體行政行為不服的，可依法向其上級機關申請行政複議或直接提起行政訴訟，對社會保險經辦機構的經辦行為有異議的，可以向其上級人力資源社會保障部門投訴。
第八章 附 則
第三十八條 本辦法自2017年4月1日起施行。本市以前制定的城鎮居民醫療保險和新型農村牧區合作醫療政策與本辦法不一致的，以本辦法為準。
附件：門診特慢病待遇支付標準