廣州市「穗歲康」商業補充健康保險理賠細則(2021年度)

　　一、享受待遇條件

　　(一)按規定足額繳納廣州市"穗歲康"商業補充健康保險(以下簡稱"穗歲康")保費的廣州市社會醫療保險參保人員，在享受本市社會醫療保險(含重大疾病醫療補助、補充醫療保險、大病醫療保險，下同)待遇的基礎上享受「穗歲康」待遇。

　　(二)參加本市其他醫療保障的人員，屬於社會醫療保險信息系統結算的，在享受相應醫療保障待遇的基礎上享受「穗歲康"待遇;不屬於社會醫療保險信息系統結算的，按照以下標準享受"穗歲康"待遇:

　　1. 本市其他醫療保障待遇高於廣州市職工社會醫療保險待遇(含職工重大疾病醫療補助，下同)的，在享受相應醫療保障待遇的基礎上享受「穗歲康」待遇;

　　2. 本市其他醫療保障待遇低於廣州市職工社會醫療保險待遇的，按照職工社會醫療保險待遇計算後享受「穗歲康"待遇。

　　二、待遇種類

　　(一)住院和門特基本醫療費用補償

　　在保障期內，被保險人按規定在定點醫療機構住院和進行門診特定病種治療發生的基本醫療費用中，個人負擔費用年度累計1.8萬元以上部分，由「穗歲康"支付80%，年度累計最高支付限額為100萬元。

　　其中，個人負擔費用包括社會醫療保險基本醫療費用中起付標準及以下費用、共付段個人按比例支付的費用。

　　被保險人進行指定手術單病種治療所產生醫療費用，與廣州市社會醫療保險待遇同步，按照住院待遇進行報銷結算。(下同)

　　(二)住院合規藥品費用和檢驗檢查費用補償

　　在保障期內，被保險人按規定在定點醫療機構住院發生的確因病情需要使用的合規藥品費用和檢驗檢查費用中，個人負擔費用年度累計1.8萬元以上部分，由"穗歲康"支付70%，年度累計最高支付限額為100萬元。

　　其中，個人負擔費用是指:個人按照規定比例先自付的藥品和檢驗檢查費用、超社會醫療保險限額標準的藥品和檢驗檢查費用、不屬於社會醫療保險藥品目錄限制支付範圍的藥品費用、社會醫療保險目錄外且不屬於負面清單的藥品和檢驗檢查費用。

　　超社會醫療保險限額標準費用是指超社會醫療保險年度最高支付限額以上費用、城鄉居民社會醫療保險超單次住院檢驗檢查支付限額以上的費用、超社會醫療保險目錄中部分藥品支付標準以上的費用。

　　被保險人在各種特種病區、外賓華僑、港、澳病區住院所發生的藥品費用和檢驗檢查費用不納入本項支付範圍。

　　(三)門診合規藥品費用補償

　　在保障期內，被保險人按規定在選定的定點醫療機構進行門診特定病種和普通門(急)診治療，確因病情需要發生的合規藥品費用中，個人負擔費用由「穗歲康"按下列標準支付，年度累計最高支付限額為30萬元。

　　其中，個人負擔費用是指：個人按照規定比例先自付的藥品費用、超社會醫療保險限額標準的藥品費用、不屬於社會醫療保險藥品目錄限制支付範圍的藥品費用、社會醫療保險目錄外且不屬於負面清單的藥品費用。

　　超社會醫療保險限額標準費用是指超社會醫療保險年度最高支付限額以上費用、超門診月度/年度限額以上費用、超門診特定病種統籌基金最高支付限額以上費用、超社會醫療保險目錄中部分藥品支付標準以上的費用。

　　被保險人在特需醫療門診就診發生超出社會醫療保險支付範圍和標準的藥品費用不納入本項支付範圍。

　　1.使用國家談判藥品、符合指定範圍的創新藥品發生的合規藥品費用(含憑定點醫療機構相關專科醫師處方到指定藥店購買並在定點醫療機構門診特定病種或普通門診治療使用的創新藥品費用)中，個人負擔費用年度累計1.8萬元以上部分，由「穗歲康"支付60%。

　　指定創新藥品目錄詳見附件1。

　　購買創新藥品指定藥店清單詳見附件2。

　　2. 使用其他藥品發生的合規藥品費用中，個人負擔費用年度累計5萬元以上部分，由「穗歲康"支付50%。

　　(四)特殊醫用耗材費用補償

　　18周歲及以下的被保險人，經三級定點醫療機構內分泌專科副主任及以上醫師開具診斷證明患有1型糖尿病的，投保年度內在定點醫療機構及指定藥店購買胰島素泵主機及相關耗材(包括儲藥器、管路、血糖試紙)所產生的費用，由「穗歲康」支付70%。其中胰島素泵主機最高支付限額4.2萬元，被保險人3年內(2021-2023年)限報一次;使用胰島素泵相關耗材費用最高支付限額3250元/季度。

　　購買胰島素泵及耗材指定藥店清單將於後期公布，詳情請關注"穗歲康」微信公眾號。

　　(五)指定病種篩查費用補償

　　屬於鼻咽癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、大腸癌等指定病種篩查範圍的被保險人，投保年度內在指定篩查醫院進行指定病種篩查發生的符合規定的篩查費用，由「穗歲康」最高支付每人100元/年，篩查費用低於100元的按實際費用的80%支付。

　　相關篩查項目限普通門診篩查，如已發生普通門診社會醫療保險統籌報銷的檢查費用不納入本項目報銷範圍。

　　三、特別約定

　　(一)待遇核算

　　「穗歲康」的待遇核算在享受廣州市社會醫療保險或本市其他醫療保障待遇後進行。

　　屬於享受本市醫療救助待遇的被保險人，享受「穗歲康"待遇後，再按規定享受醫療救助待遇。

　　住院發生的醫療費用按被保險人出院日期結算「穗歲康」待遇。

　　(二)異地就醫

　　符合廣州市社會醫療保險異地就醫相關政策規定的被保險人，在異地定點醫療機構住院和進行門診特定病種治療發生的個人負擔合規醫療費用，按規定納入「穗歲康"報銷範圍。

　　(三)不予報銷情形

　　1. 被保險人在保險期間停止參加廣州市社會醫療保險或本市其他醫療保障的，在停止享受社會醫療保險待遇或本市其他醫療保障待遇期間發生的醫療費用，不納入「穗歲康"報銷範圍。

　　2. 被保險人不按本市社會醫療保險有關規定就醫發生的醫療費用(含未經確認的長期異地就醫、異地轉診、臨時異地就醫發生住院、門診特定病種的醫療費用等)，「穗歲 康"不予支付。

　　3. 當次手術或住院社會醫療保險整體不予報銷的情形，如各種美容、整形、非功能性矯形、減肥，治療雀斑、脫痣、護膚、鑲牙、潔牙，配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器等發生的費用，「穗歲康」不予支付。

　　4. 非疾病治療項目類，如各種健康體檢、婚前檢查、旅遊體檢、職業體檢、出境體檢等費用，「穗歲康」不予支付。

　　5. 各種不育(孕)症、性功能障礙的診療項目(如: 男性不育、女性不孕檢查、治療費，鑑定性病檢查、治療費,違反計劃生育的一切醫療費用)，各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用，「穗歲康」不予支付。

　　6. 被保險人應當由第三人負擔的費用，屬於工傷保險、生育保險支付的費用及支付後的個人負擔費用，在境外(含港、澳、臺)就醫發生的醫療費用，以及法律法規規定的其他不予支付的費用，「穗歲康」不予支付。

　　(四)不予報銷的中藥飲片和藥材負面清單

　　阿膠、白糖參、紅參、朝鮮紅參、穿山甲(醋山甲、炮山甲)、玳瑁、冬蟲夏草、蜂蜜、狗寶、龜鹿二仙膠、哈蟆油、海龍、海馬、猴棗、酒制蜂膠、羚羊角、羚羊角尖粉(羚羊角鎊片、羚羊角粉)、鹿茸(鹿茸粉、鹿茸片)、馬寶、瑪瑙、牛黃(天然牛黃)、珊瑚、麝香、天山雪蓮、鮮石斛((鐵皮石斛)、西紅花(番紅花)、西洋參、血竭、燕窩、野山參、移山參、珍珠、紫河車、豹胎、鹿胎、虎鞭、鹿鞭、羊鞭、牛鞭、狗鞭、海狗鞭、鹿尾、鹿腳筋、豬腳筋、牛腳筋、虎骨、鹿骨。

　　(五)不予報銷的診查服務費用負面清單

　　醫療諮詢費(包括心理諮詢、健康諮詢)、中風預測、健康預測、預防接種等費用。

　　四、結算方式

　　(—)「—站式」結算

　　被保險人在本市定點醫療機構住院、進行門診特定病種和普通門(急)診治療發生的醫療費用，在定點醫療機構通過廣州市社會醫療保險信息系統結算後，符合理賠條件的醫療費用同時進行「穗歲康"待遇「—站式」結算，被保險人無需再另行申請零星報銷。

　　(二)零星報銷

　　對於被保險人發生的不滿足「—站式"結算情形且符合理賠條件的醫療費用，實行零星報銷理賠。

　　1. 異地就醫已進行醫保結算的醫療費用

　　被保險人異地就醫出院時已進行醫保異地聯網結算的，承保公司定期通過醫保系統提取數據，由承保公司聯繫並指引被保險人通過指定的線上方式提交索賠申請以及銀行帳號資料，獲得授權後向醫保中心發起調用參保人數據的申請，按「—站式"流程完成結算。

　　2. 本市就醫或異地就醫未進行醫保結算的醫療費用在符合廣州市社會醫療保險相關政策規定的前提下，如被保險人因特殊原因在本市或異地就醫未能及時進行醫保聯網結算的，需到廣州市各醫保分中心服務大廳提交醫保零星報銷，其中符合「穗歲康」賠付範圍的金額將按照「—站式"服務流程，在享受社會醫療保險待遇報銷後直接進行結算。

　　3. 本市其他醫療保障不屬於廣州市社會醫療保險信息系統結算的醫療費用

　　不屬於廣州市社會醫療保險信息系統結算的本市其他醫療保障被保險人就醫後無法進行「—站式"結算，需被保險人通過指定的線上方式提交理賠申請資料，由承保公司後臺處理人員根據提供的理賠影像資料進行審核處理。

　　4. 指定藥店購買創新藥品費用、特殊醫用耗材費用及指定病種篩查費用項目報銷

　　指定藥店購買創新藥品費用、特殊醫用耗材費用及指定病種篩查費用無法進行「一站式」結算，需被保險人通過指定的線上方式提交理賠申請資料，由承保公司後臺處理人員根據提供的理賠影像資料進行審核處理。

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