原創 CHN-MZ 麻醉MedicalGroup
將局部麻醉藥注入蛛網膜下隙，作用於脊神經根、背神經節及脊髓表面部分，使相應的支配區域產生麻醉作用的方法，稱為蛛網膜下隙阻滯，臨床上常稱脊髓麻醉，簡稱腰麻，也稱蛛網膜下隙阻滯。該麻醉通常對循環影響較大，也是廣大麻醉醫生最為擔心的麻醉方式之一。
如果蛛網膜下隙阻滯超過T4以上，則會對機體產生諸多紊亂，是圍術期嚴重威脅患者生命安全的高危因素之一。
本期，我們從一書中找出其發生原因和應對策略分享給大家：
首先，我們分析其原因：
1.影響蛛網膜下隙阻滯平面的因素：
（1） 脊柱長度：在相同條件下，脊柱越長，阻滯平面越低。
（2）局麻藥溶液的比重和患者的體位：從局麻藥的特點來看，其物理性狀如何對藥物分布起決定性作用。與臨床至關重要的物理特點是局麻藥的密度、劑量濃度、容量，以及溫度。其中一項發生變化，其他方面亦隨之發生改變。在劑量濃度、容量，以及溫度保持一致的情況下，局麻藥的密度亦稱之為比重，對蛛網膜下隙阻滯平面的高低起著決定性作用。在頭低位時，重比重溶液阻滯平面較高；而輕比重溶液的阻滯平面較低。
（3）局麻藥的劑量、容積：在相同的容積時，劑量越大，阻滯範圍越廣；相同劑量時，容量大者，阻滯範圍較廣，但阻滯程度及時間也有不同。局麻藥的容積主要影響麻醉範圍，麻醉藥物的濃度主要影響麻醉深度與麻醉維持時間。高濃度局麻藥可使神經阻滯更加完全。當注射劑量超出正常量的局麻藥時，會造成蛛網膜下隙阻滯平面過廣。
（4）穿刺部位：穿刺部位高者，藥物容易向頭端方向擴散，阻滯平面較高。
（5）注藥時針頭斜面的方向：針頭斜面向頭端時，藥物容易向頭端方向擴散，阻滯平面越高。
（6）注藥速度：局麻藥的注射速度過快可使藥物到達脊髓腔中更高的節段，注入速度過快還可引發阻滯不全發生率上升，麻醉維持時間也相應縮短，麻醉平面也越高。注射速度越慢越易於集中於局部。
2.蛛網膜下隙阻滯平面過高的病理生理高危因素：
（1）妊娠婦女：妊娠婦女由於腹壓增加，椎管內靜脈叢處於擴張狀態，使脊髓腔中腦脊液的絕對容積相對正常女性減少，因此，實施蛛網膜下隙阻滯時，局麻藥用量相比非妊娠婦女減少；如單純按照常規成人給藥劑量，局麻藥易於擴散至較高脊髓節段，造成阻滯平面過於廣泛。同時，妊娠女性腦脊液中蛋白質濃度的減少使游離型局麻藥的分子增加，腰麻平面固定更慢，可能導致麻醉後阻滯平面意外升高，發生嚴重低血壓。
（2）老年患者：一方面，老年人由於脊髓及神經系統的退行性改變，神經元總數減少，椎旁間隙變窄及蛛網膜絨毛增大，且腦脊液壓力低，容量減少，使局麻藥容易在蛛網膜下隙擴散，故只需少量的局麻藥即可獲得滿意的阻滯效果。另一方面，老年人對蛛網膜下隙阻滯的敏感性增高，麻醉作用起效快，阻滯平面廣，麻醉作用時間延長，因此用藥劑量應減1/3~ 1/2。如果按照正常成年人的腰麻用藥劑量，容易造成蛛網膜下隙阻滯平面過高。
（3）合併其他疾病患者：如腹腔腫瘤、身體衰弱者等，影響腦脊液的容積。
那麼，針對圍麻醉期突發蛛網膜下隙阻滯平面過高，我們應當採取哪些應對策略？
1.低血壓、心率緩慢：
首先考慮補充血容量，維持血壓在正常範圍。穿刺前或蛛網下隙注藥後，立即開放靜脈通道，快速輸液200~300ml，若效果不明顯可給予血管活性藥物，如麻黃鹼、間羥胺等。麻黃鹼是較為常用的血管升壓藥物，兼有α受體及β受體興奮作用，可收縮動脈血管以升高血壓，也能加快心率。常於出現低血壓症狀後，收縮壓或舒張壓低於基礎血壓的20%，給予麻黃鹼15 ~ 30mg肌內注射或靜脈滴注。對心率緩慢者，可考慮靜脈注射阿託品以降低迷走神經張力。
2.呼吸困難和低氧血症：
如果蛛網膜下隙阻滯平面過高引起呼吸功能受到抑制，潮氣量和分鐘通氣量下降，產生低氧血症，應面罩吸氧，必要時輔助呼吸，以改善通氣功能；如果發生全脊髓麻醉，局麻藥作用於延髓呼吸中樞，引起呼吸停止、血壓驟降或心搏驟停，應立即實行氣管內插管人工呼吸、維持循環等措施進行搶救。可參照心肺復甦流程進行。
3.噁心、嘔吐：
發生噁心嘔吐的原因包括平面升高引起的血壓下降、肋間肌部分麻痺而出現呼吸抑制而產生一過性腦缺氧、麻醉藥不純或其他原因引起的化學性刺激等。
當出現噁心嘔吐時，首先檢查麻醉平面是否過高，監測血壓是否降低，並採取相應對症治療措施，加快輸液使血壓回升，面罩吸氧；症狀嚴重時可暫停手術，以減少迷走神經受刺激，或施行內臟神經阻滯；還可採用鎮吐藥物治療，例如異丙嗪，或氟哌利多、5-羥色胺選擇性受體抑制藥恩丹司瓊等。
參考文獻及更多案例：詳見該書針對61種圍麻醉期高危害性突發事件及5類嚴重威脅醫患安全的突發事件，按原因分析、應對策略、思考以及案例分享思路，進行了全面而系統的分析，讓麻醉醫師輕鬆面對圍麻醉期突發事件的挑戰。
閱讀原文