神經梅毒的發病機制和臨床表現

2020-12-24 瀟湘名醫

神經梅毒(neurosyphilis) 是由蒼白密螺旋體侵犯神經系統出現腦膜、大腦、血管或脊髓等損害的一組臨床症候群，可發生於梅毒病程的各個階段，往往是因為早期梅毒未經徹底治療，常為晚期(Ⅲ期)梅毒全身性損害的重要表現。

隨著青黴素的使用，梅毒的發生率一度下降。而自20世紀70年代後發病率有呈上升趨勢，特別是隨著愛滋病和免疫力低下病人的增多，神經梅毒患者逐漸增加。

神經梅毒，其實是梅毒發展到一定階段的病症，主要指腦脊液和神經系統裡面感染了梅毒螺旋體。如果想要明確診斷，需要使用脊髓穿刺術採集腦脊液，做梅毒螺旋體的病毒抗體檢測和滴度檢查。一般神經梅毒的症狀還是非常明顯的，在有梅毒病史的同時，梅毒滴度經過長效青黴素的治療反覆波動，並且一直不會轉成陰性，一旦發現這種情況，要進行神經梅毒的排除。如果確診是神經梅毒，治療可以使用水劑青黴素，療程會比較長。

神經黴素主要包括：①無症狀神經梅毒;②腦膜梅毒：梅毒性腦膜炎，梅毒性脊膜炎;③腦膜血管梅毒：腦膜血管梅毒，脊髓血管梅毒;④實質性神經梅毒：麻痺性痴呆，脊髓癆，視神經梅毒;⑤梅毒樹膠腫，多發性神經根神經炎等。

病原學：梅毒主要為蒼白密螺旋體感染引起，早期損害皮膚和黏膜，晚期侵犯神經系統及心血管系統。大多數通過性接觸傳染，為後天性梅毒。少數病例是病原體由母體血液經胎盤和臍帶進入胎兒體內，為先天性梅毒。約10%未經治療的早期神經梅毒病人最終發展為神經梅毒。在感染HIV的人群中，約15%梅毒血清檢查陽性。

梅毒早期病理改變是腦膜炎，表現為腦膜血管周圍淋巴細胞，單核細胞浸潤。顱底腦膜炎可侵犯腦神經，容易出現Ⅲ(動眼N)，Ⅵ(外展N)及Ⅷ對腦神經麻痺症狀。炎症波及腦膜小動脈可引起動脈炎性閉塞及腦或脊髓局灶性缺血壞死。在腦膜炎後，炎症細胞進一步向腦皮質及皮質小血管遷移，導致皮質神經元缺失和膠質細胞增生，此時可在病人腦皮質中檢測到梅毒螺旋體。梅毒性脊髓癆可見脊膜及小血管的炎症伴隨後根和後索變性。視神經梅毒表現為視神經萎縮，視神經的營養血管炎性反應。

臨床表現：

無症狀性神經梅毒(asymptomatic neurosyphilis)： 病人無症狀，個別病人瞳孔異常。診斷主要依據血清和腦脊液檢查梅毒相關抗體陽性，腦脊液細胞數>5×10∧6/L。頭顱MRI可見腦膜強化。

腦膜梅毒(meningeal syphilis) 可發生於梅毒感染任何時期，多見於梅毒感染1年後，急性腦膜炎表現為發熱，頭痛，嘔吐，腦膜刺激徵陽性。慢性腦膜炎時以顱底腦膜炎為主，易累及腦神經，表現為腦神經麻痺症狀，如眼肌麻痺，面癱和聽力喪失。如腦脊液循環通路受阻可出現腦積水。腦脊液檢查可出現壓力增高，細胞數和蛋白增高。

腦膜血管梅毒(meningovascular syphilis) ：梅毒感染可累及腦血管，引起腦梗死。發生於梅毒感染後數年。內囊和基底節區Heubner動脈，豆紋動脈等中小動脈容易受累及。臨床表現為偏癱，偏身感覺障礙，偏盲和失語。病人年齡通常比動脈粥樣硬化病人更年輕。頭顱MRI檢查除顯示腦梗死病灶外，可見腦膜強化。診斷主要依靠血和腦脊液梅毒檢查陽性。

麻痺性痴呆 (General Paresis of the Insane，GPI)： 一般發生於梅毒感染後10-20年，潛伏期很長。發病年齡以35-45歲多見。麻痺性痴呆的主要臨床症狀為進行性的記憶力減退等智能障礙。起病隱襲，早期表現常為性格改變、焦慮不安、易激動、情緒波動，人格改變等，常被忽略或誤診為焦慮抑鬱等精神疾病。逐漸出現記憶力、計算力、認識力減退等智能障礙。可伴有各種妄想和幻覺，異常的情感反應，病程晚期發生嚴重的痴呆。如症狀繼續發展，最終發展為痴呆狀態，痙攣性截癱或去皮層狀態。除智能下降這一核心症狀外，20%的麻痺性痴呆病人可合併癲癇發作. 少部分病人可合併面舌部及肢體的抖動. 部分病人可見阿-羅氏瞳孔，表現為瞳孔對光反射消失而輻輳反射存在。

脊髓癆是梅毒螺旋體侵犯脊髓後索及後根引起神經細胞變性壞死的一組臨床症候群。常表現為雙下肢或全身疼痛，呈針刺樣或閃電樣，淺感覺障礙表現為肢體麻木，發冷，痛溫覺減退，深感覺障礙表現為振動覺和關節位置覺減退，感覺性共濟失調。神經系統查體可見腱反射消失，深淺感覺減退，感覺性共濟失調和阿-羅氏瞳孔。自主神經障礙表現為性功能和二便障礙。神經營養障礙：出現足底穿孔，潰瘍，Charcot關節表現為髖，膝，踝關節炎，因感覺障礙失去對關節保護作用，反覆損傷後關節面變形，易骨折，脫位或半脫位。其他如阿羅瞳孔，內臟危象等。

脊髓梅毒包括梅毒性脊膜脊髓炎，脊髓血管梅毒。臨床表現為橫貫性脊髓炎，表現為運動，感覺障礙，二便障礙。

梅毒性視神經萎縮可從單眼開始，表現為視野變小，再累及雙眼。眼科檢查可見視神經萎縮。

梅毒性樹膠腫是硬腦膜肉芽腫，梅毒性腦膜炎的一種局灶表現，目前少見。

先天性神經梅毒：梅毒螺旋體在妊娠期的4-7個月時由母體傳播給胎兒，除脊髓癆以外，其他所有類型梅毒均可出現，並可見腦積水和Hutchinson三聯徵(間質性角膜炎，牙改變和聽力喪失)。

【來源：神經與精神科】

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