中醫書友會第2650期
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I導讀：作者以自己的方法論述了病機十九條的適用性，這種探索、思考的精神值得提倡，關於病機十九條，您有什麼看法？（編輯/千誠）
論病機十九條的適用性
作者/朱鵬
病機十九條載於《內經·素問》「至真要大論」。歷代醫家都認為病機十九條內容意義重要，認為其涵蓋了外感與內傷的辨證方法，《內經》云：「審察病機，無失氣宜」「謹守病機，各司其屬」，才能達到「疏其氣血，令其條達，而致和平」的治療目的。但病機十九條的內容，真的如歷代醫家所描述的那樣嗎？後世對病機十九條的理解會不會有所偏差，畢竟《內經》中主要提及的是腧穴治療等外治法，對於內服藥物的內治法所提甚少，會不會病機十九條的內容被誤讀，把本來屬於外治法的病機十九條，誇大地用於內治法。抱著這樣的疑問，筆者進行了一次臨床試驗，下面就整個試驗過程進行簡要闡述。
筆者選擇了「諸風掉眩，皆屬於肝」和「諸溼腫滿，皆屬於脾」兩條作為試驗條目。選擇眩暈和下肢水腫作為對應病症。
首先筆者應用經方治療眩暈症患者15例，分別應用了附子劑、茯苓劑、柴胡劑、大黃劑等，所有患者均取得良好效果，以筆者的臟腑辨證水平無法將這些方藥全都歸於治「肝」，而條文中的「諸」字顯然是和這種情況相矛盾的。那麼古人所說是否有故意誇大的情況呢，於是筆者又對15例患者進行純針灸治療，一共治療5次，超過5次未治癒者再給與中藥治療。結果顯示所有針刺患者改善明顯者有12人。有3人雖然有效，但療效不理想，後給與真武湯治癒。針刺選穴上所有病人存在風池、三陰交、太衝壓痛的情況，超過1半病人陰陵泉有壓痛，在效果明顯的12例病人中腹診少腹都無明顯異常，而3例療效不明顯的患者均存在少腹壓痛。從所選穴位看，所有患者都有肝經、少陽經穴位異常，而這就符合了條文中「諸」的定義。因此筆者懷疑條文中的「肝」僅僅只是肝經系疾病。下面列舉具體方藥和針灸病案：
方藥病例：
病例一
王某，男，45歲，「突發頭暈，視物旋轉3天」，經輸液治療後療效不理想來診。刻下：頭暈，頭重足輕，睡眠欠佳，口苦，刷牙乾嘔，納差，胃不和，大便偏幹，小便偏黃。發病前1天吃火鍋飲酒。腹診：胃投影滿痛，右肋下滿痛，臍右壓痛，餘正常。脈右弦，左未診。給與大柴胡湯3劑：柴胡15g，黃芩10g，半夏12g，生薑15g，大棗20g，枳實10g，芍藥10g，大黃6g。
三日後複診，頭暈服1劑已減輕大半，目前僅睡眠不佳，想調理一下，腹診心下滿痛除，臍右仍壓痛，給予小柴胡湯5劑善後。
病例二
李某，女，49歲，「反覆頭暈，視物旋轉1月」，經輸液，針灸療效不佳。刻下：頭暈，頭重足輕，睡眠差，口苦，納差，胃不和，大便不成形，小便黃少。腹診：上腹壓痛，少腹壓痛，脈右沉細，左未診。給與真武湯3劑：炮附子30g，茯苓30g，白朮20g，芍藥30g，生薑30g。3劑。
三日後複診，頭暈已除大半，其餘症狀均明顯改善，再給上方5劑愈。
病例三
張某，女，60歲，「頭暈，視物旋轉1天」，刻下：睡眠差，頭暈，臥起視物旋轉，口中和，納可，胃不適，小便黃，大便如羊屎。腹診：心下滿無壓痛，餘無異常。脈右弦，左未診。給與苓桂術甘湯3劑：茯苓40g，桂枝30g，白朮20g，炙甘草20g。後隨訪服完2劑已愈。
病例四
王某，男，35歲，「頭暈，頭痛6天」，服用西藥散列通等療效不佳。刻下：頭暈，頭痛，口苦，睡眠差，納可，胃不和，大便成形、通暢，小便偏黃。腹診：心下痞，餘無異常，脈右浮略滑，左未診。給與三黃瀉心湯3劑：大黃12g，黃連6g，黃芩6g。隨訪患者服藥2劑痊癒，剩1劑因味苦未服用。
針灸病例：
病例一
付某，男，49歲，「頭暈，頭痛10餘天」，藥店購買西藥服用療效不佳。刻下：頭暈、頭痛，口苦，睡眠差，納可，胃中和，刷牙乾嘔，大小便正常。腹診：右肋下壓痛，臍右壓痛，餘正常。脈右弦，左未診。查體：雙風池壓痛，右三陰交壓痛，右太衝壓痛。給與針刺雙風池，右日月，右三陰交、右太衝逐層進針探查出現明顯脹痛感後停止進針，進行捻轉，待針下鬆弛脹痛消失後出針，囑2日後複診。
複診患者訴頭痛，頭暈明顯改善，查體穴位壓痛仍有，繼續給與針刺治療，前後共計3次而愈。
病例二
張某，女，51歲，「頭暈，視物旋轉10餘天」，打針輸液後有所緩解，但起臥仍有視物旋轉，走路飄忽。刻下：起臥頭暈視物旋轉，訴走路飄忽，口淡，睡眠可，納差，胃中和，大便先幹後稀，小便偏黃。腹診心下滿壓痛，少腹壓痛。脈右沉細，左未診。查體：雙風池壓痛，風府壓痛，雙陰陵泉壓痛，雙三陰交壓痛，雙太衝壓痛。給與針刺以上穴位，針下酸脹後留針15分鐘，隔日1次。並囑患者自行艾灸關元每日40分鐘。
針刺1次後複診，患者訴頭暈有所改善，查體同前。前後共計治療5次，患者自覺10分好了3-4分，於是停止針刺，給與真武湯3劑。
3日後複診，症狀明顯改善，走路飄忽感消失，僅有輕微頭昏，腹診壓痛明顯減輕，繼續真武湯5劑善後。
病例三
劉某，女，42歲，「頭暈，視物旋轉1周」，打針吃藥後改善不理想。刻下：頭暈，臥起視物旋轉，口苦，失眠，納可，胃不和，大便偏幹，小便黃。腹診：胃滿壓痛，臍右壓痛，右肋痞滿，餘正常。脈右弦，左未查。查體：雙風池壓痛，右合谷壓痛，右陽陵泉壓痛，右足臨泣壓痛，右太衝壓痛，右三陰交，右陰陵泉壓痛。給與針刺右日月及以上穴位，針法同第一例，隔日1次。前後共計治療4次而愈。
經過上述臨床試驗後，為進一步證實自己的想法，筆者又嘗試對「諸溼腫滿，皆屬於脾」進行了驗證，治療下肢水腫的病人。仍然使用經方治療15例，同樣使用了附子劑、柴胡劑、茯苓劑、桃仁劑等，撇開桃仁劑不說，其他方藥與治療眩暈的方藥多半同方。如果說前面可以解釋「諸風掉眩，皆屬於肝」，那麼後面為何同樣的方劑可以治療「諸溼腫滿，皆屬於脾」，顯然這中間存在矛盾的地方。
接著筆者又應用針刺治療15例患者，一共治療5次，超過5次未治癒者再給與中藥治療。結果顯示所有針刺患者改善明顯者有10人。有5人雖然有效，但療效不理想，後給與附子劑治癒。針刺選穴上所有病人都存在脛骨內側緣壓痛的情況，超過1半病人陰陵泉有壓痛，在效果明顯的10例病人中腹診除2例左少腹壓痛外，其餘無明顯異常，而5例療效不明顯的患者均存在上腹少腹壓痛。從所選穴位可以看出，所有患者都有脾經經穴位異常，而這就符合了條文中「諸」的定義。因此筆者懷疑條文中的「脾」僅僅只是脾經系疾病。下面列舉具體方藥和針灸病案：
方藥病例：
病例一
毛某，男，78歲，「雙下肢水腫1月」服用利尿劑療效不佳。刻下：口苦，睡眠差，咽喉不適，納可，胃隱痛，右肩疼痛，大便偏幹，小便正常，雙下肢凹陷性水腫。腹診：胃投影滿壓痛，右肋下滿，臍右壓痛，少腹無異常。右脈弦，左未診。診斷：水腫（少陽氣滯）。處方：大柴胡湯3劑：柴胡15g，黃芩10g，半夏12g，生薑15g，大棗20g，枳實10g，芍藥10g，酒軍6g。
3日後複診，患者水腫消退，睡眠改善，口苦減輕，肩痛除，大便正常。腹診上述壓痛減輕，繼續給與上方去酒軍5劑善後。
病例二
李某，女，55歲，「雙下肢水腫半年」，服中西藥療效欠佳。刻下：雙下肢凹陷性水腫，口中和，睡眠欠佳，納可，胃中和，大便正常，小便無異常。腹診：上腹和，左少腹壓痛。脈右沉弱，左未診。診斷：水腫（淤血）。處方：桂枝茯苓丸加土鱉蟲3劑。桂枝茯苓改湯各12g，土鱉蟲10g。
3日後複診，患者水腫消退，腹診少腹壓痛仍有，給與桂枝茯苓丸成藥2盒善後。
針刺病例：
病例一
張某，女，53歲，「雙下肢水腫1月」，自訴未服用藥物，上午減輕下午加重。刻下：睡眠欠佳，頭昏，納可，胃脹，大便不成形，小便黃，雙下肢凹陷性水腫。腹診：心下痞滿，拍水音，少腹和。脈右弦，左未診。查體：右側陰陵泉、地機、三陰交壓痛，右合谷壓痛。給與針刺右側陰陵泉、地機、三陰交、合谷、中脘。針刺手法同眩暈第一例，隔日1次。前後治療4次而愈。
病例二
劉某，男，67歲，「雙下肢水腫3月」，既往高血壓、糖尿病史，平時口服降糖藥，降壓藥，有利尿劑。刻下：雙下肢凹陷性水腫，手足冰涼，頭昏，納差，胃脹，大便不成形，小便黃。腹診上腹壓痛少腹壓痛。脈右沉細，左未診。查體：雙側陰陵泉、三陰交、太溪壓痛，內關壓痛，給與上述穴位針刺，針下酸脹後，留針15分鐘，並囑患者自行艾灸關元每日40分鐘。前後治療5次，水腫減輕約5分，停針改用真武湯5劑患者水腫消退。
筆者通過對「諸風掉眩，皆屬於肝」和「諸溼腫滿，皆屬於脾」兩條經文的臨床驗證，認為病機十九條是合理的，具有很高的臨床指導意義。但是這種臨床價值僅適用於針灸推拿等外治法，幫助醫者快速定位經絡穴位。條文並不適用於內服中藥的內治法，如果以此作為處方的依據，將難以準確判斷病因病機，出現偏差機率將會很大，雖然通過後續調整可能找到正確的方向，但想要做到十診九中，三診必效，以此十九條是難以做到的。
以上僅代表個人觀點，不當之處敬請指教！
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