來自梅奧診所的病例，快來學習！
一位75歲的女性患者因「突發胸痛、呼吸困難」就診。
患者在就餐時突發胸痛、呼吸困難，胸痛可放射至背部，與體位變化無明顯關係，遂入急診就診。
患者近期發現卵巢佔位，疑診為惡性腫瘤。
1個月前出現雙側肺動脈栓塞，近期口服阿哌沙班抗凝治療。既往有高脂血症和睡眠低通氣等疾病，沒有高血壓、糖尿病、冠心病病史，無吸菸史。
入院後查體提示體重指數（BMI）36 kg/m2、心率80次/分、血壓205/89 mmHg，體溫36.8℃，呼吸16次/分，沒有其他陽性體徵。
心電圖提示竇性心律，未見ST-T段異常，胸片未見明顯異常。入院的初步檢查提示血常規、電解質、腎功能均在正常範圍內，NT-proBNP 84 pg/mL，首次hsTn 340 ng/L（＜10 ng/L）。
患者的診斷有幾種可能：
患者有可疑的惡性腫瘤和肺栓塞病史，本次發病不排除又一次肺栓塞發作；
同時，顯著升高的動脈壓也不排除主動脈夾層的可能性；
cTn的升高也不能排除急性冠脈症候群的可能性。
鑑於患者可能有肺栓塞和急性冠脈症候群（ACS）的可能性，接診大夫給予患者口服負荷劑量的阿司匹林、氯吡格雷和肝素泵入治療。
2小時和6小時複測的hsTn分別為580 ng/L和1051 ng/L。複查心電圖提示下壁導聯的ST段有輕微的抬高。動態升高的cTn和動態變化的心電圖更加支持ACS的可能性，故患者接受了急診冠脈造影檢查。
造影結果也證實了之前的猜測：前降支遠端完全閉塞，可見血栓影，側支循環不可見，其餘血管未見斑塊、狹窄等病變。由於病變位置靠近遠端，患者未行PCI治療。
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A.肺栓塞：肺栓塞可以引起胸痛、呼吸困難，由於右室的牽拉，也會伴有TnI和BNP的升高，而本例患者也有肺栓塞的病史。但患者入院時血壓非常高，即使存在肺栓塞，危險分層也不至於過高。
B.冠脈栓塞：冠脈栓塞可表現為ACS，可分為直接栓塞、反常栓塞和醫源性栓塞三類，本例患者冠脈未見到明顯的粥樣硬化斑塊，僅表現為孤立的LAD遠端閉塞，應高度懷疑冠脈栓塞。
C.冠脈粥樣硬化斑塊破裂：患者有多種冠心病危險因素，冠脈造影可見斑塊負荷。本例患者為老年女性，冠心病危險因素有限，冠脈造影未見其他位置的冠脈病變，斑塊破裂的可能性較小。
D.自發性冠脈夾層：冠脈造影下自發冠脈夾層通常表現為造影劑滯留、冠脈壁內血腫等特點，患者僅表現為冠脈遠端閉塞，不支持該診斷。
E.冠脈痙攣引起的心梗：通常表現為自發性心絞痛，與該患者症狀類似。但患者的冠脈造影並不支持該診斷。
因此，患者最可能的診斷是冠脈栓塞引起的急性心梗，下一步應如何判斷患者的栓子來源呢？
A. 肺動脈CTA
B. 經胸心臟彩超
C. 經食管心臟彩超
D. 下肢靜脈超聲
E. 心臟核磁共振
前文已經述及，冠脈栓塞的栓子來源可能是動脈系統的直接栓塞，也可能是靜脈系統的反常栓塞。
動脈系統的栓子一般來源於心臟，可見於房顫、瓣膜病、感染性心內膜炎、心房粘液瘤等疾病，心臟彩超可以觀察心腔內是否存在血栓或贅生物，經食道超聲可以對左房內血栓進行更精確的評估。
反常栓塞一般見於靜脈系統血栓伴有右向左分流的結構性心臟病患者，如房間隔缺損、卵圓孔未閉（PFO）、室間隔缺損等。
因此，心臟彩超是鑑別栓子來源的首選檢查，經食道超聲可以識別房間隔缺損和卵圓孔未閉的敏感度更高。若能證實存在右向左分流，下肢深靜脈超聲發現血栓形成更能佐證反常栓塞的可能性。
患者行經食道超聲後發現，心腔內沒有血栓漂浮，但確實存在卵圓孔未閉，雙向分流。緊接著下肢靜脈超聲提示右側腓靜脈急性血栓形成。
這些發現完美解釋了患者近期連續發生肺栓塞和心梗的病因：可能存在的卵巢惡性腫瘤導致高凝狀態和下肢深靜脈血栓形成，栓子脫落導致肺栓塞，部分栓子經未閉的卵圓孔分流至動脈系統，導致冠脈栓塞。
由於口服阿哌沙班期間依然出現栓塞事件，故患者的抗凝治療改為依諾肝素皮下注射，患者隨後接受了單側附件切除術，術後病理證實為卵巢來源的惡性腫瘤。至此終於真相大白。
雖然本病例是「武林泰山北鬥」梅奧診所提供，但其中仍有部分細節仍是值得商榷的。
1
診 斷
患者入院時訴胸痛、收縮壓高達205 mmHg，儘管沒有雙側血壓不等等表現，但僅僅是輕度升高的cTn和改變並不明顯的心電圖並不能鑿實ACS的診斷，無論如何不能排除主動脈夾層。
在最初等待cTn動態演變的時間窗內，應首先完善主動脈、肺動脈CTA，再行負荷量的抗栓治療。
2
抗凝藥物的選擇
患者首次發作肺栓塞後選用了口服阿哌沙班抗凝治療，抗凝期間再次發生栓塞事件，後續的抗凝方案如何選擇？
依照當前的臨床研究和指南推薦，低分子肝素抗凝是預防腫瘤相關血栓栓塞事件的首選抗凝方式，其預防效果顯著優於華法林。
與NOAC相比，低分子肝素是否更優並無定論。至少有兩項RCT表明，利伐沙班和依度沙班與低分子肝素相比，能夠減少未來缺血事件的發作。
也有大樣本回顧性研究表明，低分子肝素與NOAC相比，其預防栓塞的有效性未見顯著差異，但出血事件增加。
因此，對於本例患者，將阿哌沙班轉化為低分子肝素是否合理也值得討論。這也引出我們的下一個問題。
3
器械治療的選擇
患者抗凝治療期間再次出現栓塞事件，是否需要安裝下腔靜脈臨時濾器？
對於初發的肺栓塞患者，下腔靜脈濾器僅適合於抗凝禁忌的患者。但對於抗凝治療期間再次發生栓塞事件的患者，指南也將其列為下腔靜脈濾器的潛在適應證。
有大樣本的回顧性研究表明，對於復發肺栓塞的患者，安裝下腔靜脈濾器後死亡率顯著下降。因此，對於本例患者在接受卵巢手術前安裝下腔靜脈濾器也應作為重要的備選方案。
4
PFO的處理
患者PFO診斷明確，是否需行手術封堵？
PFO在全人群中的發生率可達20%，對於高危的PFO患者，應考慮行PFO封堵術。高危因素包括：復發的反常栓塞事件，明確的高凝狀態，高危PFO解剖特點（自發性分流、房間隔運動幅度大、管道樣PFO）。
本例患者在行卵巢手術前有明確的高凝狀態誘因，為減少反常栓塞的發作可能，也應考慮行PFO封堵術。
我們常能遇到反常性栓塞導致心源性卒中的患者，但栓子「費盡千辛萬苦繞了山路十八彎」進入冠脈系統的發生率確實要低很多，其預後較心源性卒中也要好。
儘管如此，對於這類患者我們也應將其與心源性卒中同等對待，如果再有下一個「勤奮」的血栓通過卵圓孔，它可能就直奔腦血管而去了……
對於這類患者，我們的步驟應為以下幾條：
解除高凝的危險因素；
權衡利弊後充足且安全的抗凝治療；
必要時安裝下腔靜脈濾器；
必要時行PFO封堵治療。
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本文首發：醫學界心血管頻道
本文作者：武德崴
責任編輯：董小雯
版權申明
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