事實證明，並不一定……
「卷首語」
《讀心術：學習心臟病診療的真功夫》，是「醫學界心血管頻道」和「哈特瑞姆心臟之聲」聯袂推出的精品欄目。
該欄目邀請北京朝陽醫院劉興鵬教授和田穎教授，精選有教學價值的案例進行解讀，每半月更新一次，於層層剖析中掌握臨床「讀心術」，於抽絲破繭中練就診療「真功夫」，旨在搭建一個交流、學習的平臺，幫助臨床醫生提升診療水平。
今天，我們先從一個病例講起：
病史簡介
81歲老年男性，2018.03.02入院；
主訴：頭暈伴乏力1天；
現病史：1天前走路時出現頭暈、伴雙下肢乏力伴摔倒、無摔傷、無心悸、無黑曚、暈厥和意識喪失。無胸痛、胸悶，扶起患者後仍有頭暈乏力等症狀，就診於當地醫院。
查cTNI 0.31 ng/mL，考慮「急性心梗」。
今晨轉入我院急診，複查cTNI 0.6 ng/mL，急診以「急性冠脈症候群」收入院。
既往史：否認既往高血壓、糖尿病、冠心病病史，降結腸佔位術後5年，慢性支氣管炎5年，前列腺增生3年。
查體：血壓 135/70 mmHg、心率 75bpm、神清、神可、雙肺呼吸音粗、雙下肺可聞及溼性囉音、心律齊、各瓣膜區未聞及雜音和異常心音、腹軟、無壓痛、雙下肢無水腫。
入院後查心電圖如圖1所示：竇性心律、完全性右束支阻滯、下壁導聯可見Q波。
圖1 患者的入院心電圖（2018.03.02）
初步診斷：
急性冠脈症候群、結腸佔位術後、慢性支氣管炎、慢性前列腺炎。
那麼問題來了，這個患者能診斷急性心梗嗎？頭暈伴乏力的原因到底是什麼？
當我們診斷急性心梗時，除了要關注心電圖表現之外，還需要結合患者cTNI的動態變化。
從表1中可見，患者的cTNI在3月3日升高至1.78 ng/mL後，便逐漸回落至正常。
表1 患者入院後的cTNI變化
而就在當天，患者的病情也發生了變化。
患者在午餐過後，出現了一過性上肢不自主運動、伴瞻妄，持續2分鐘左右後緩解。
查體可見：右側肌力V級、左側肌力IV級、Chaddock徵陽性。
縱向對比患者自入院起至出院時（2018.03.01-2018.03.09）的所有心電圖，我們並未發現著存在明顯的動態變化。
圖2 患者2018.03.01-2018.03.09的心電圖變化
患者隨後進行了心臟彩超的檢查，心超並未見明顯異常。
圖3 患者的心超結果
患者的頸部血管超聲提示：雙側頸動脈內中膜增厚伴多發斑塊形成，雙側頸總動脈動脈局部管腔變細。
圖4:患者的頸部血管超聲 （2018.03.13）
同時，患者進行了頭顱CT檢查，提示右側腦室旁亞急性梗塞灶可能；
圖5 患者的頭顱CT （2018.03.05）
患者的頭顱MRI及頭顱MRA均提示：右側半卵圓中心及側腦室旁腦梗塞（新鮮灶）；右側頸內動脈顱內段及左側大腦中動脈閉塞。
圖6 患者的頭顱MRI（2018.03.12）及頭顱MRA（2018.03.14）
為進一步對患者的病情進行鑑別診斷，患者進行了冠脈CTA檢查，提示冠狀動脈粥樣硬化改變，冠狀動脈三支病變；左前降支中段重度狹窄，左迴旋支起始部管腔重度狹窄；右冠狀動脈中段重度狹窄或閉塞；冠狀動脈總鈣化積分為786.1。
圖7:患者的CTCA（2018.03.18）
那患者cTNI升高的原因到底是什麼呢？是急性心梗？還是急性腦梗呢？
患者發病以來cTNI輕度升高後快速下降，cTNI max為1.78 ng/mL，但心電圖未見明顯動態變化，雖然CTCA提示冠脈三支病變嚴重，但這並不是患者此次發病的主要原因。
患者發病時有肢體活動不利、瞻妄及病理徵，頭部CT及核磁均證實腦梗死急性期，提示腦動脈病變重。
在急性腦梗患者中，常發現心電圖有異常，查血清肌鈣蛋白存在輕度升高，隨著腦梗死的好轉，肌鈣蛋白往往也有所下降。
有研究表明在急性腦梗的患者中，有10.5%的患者出現不同程度的血清肌鈣蛋白Ｔ升高。那麼，急性腦梗致cTNI升高的可能機制有哪些呢？
腦心症候群學說，大腦島葉聯繫下丘腦控制交感和副交感神經系統來調節心臟活動，當島葉因缺血受損時，血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素水平升高，交感和副交感神經系統平衡失調引發腦心症候群。島葉是控制交感神經和副交感神經介導的心血管調節最重要的皮層區域，島葉病變會導致心血管功能紊亂；
投射纖維與聯合纖維分泌兒茶酚胺增加，在心肌聚集，使心肌受損缺血；
血清cTNI水平與皮質醇濃度相關，皮質醇濃度升高使得心血管系統對兒茶酚胺反應性增加，去甲腎上腺素收縮動脈增強，導致冠脈痙攣；
急性腦梗患者TNF-α等炎症因子水平與血清cTNI正相關，腦卒中介導的炎症反應參與了肌鈣蛋白水平的升高。
腦梗死致cTNI升高的疾病有哪些特點呢？
在急性腦梗死患者中，大面積腦梗死或病變累及腦幹、下丘腦等重要核團和島葉時易出現心肌損傷致cTNI升高；
血清肌鈣蛋白Ｔ升高與急性腦梗患者認知功能障礙的關係：急性腦梗患者，除了面癱、上下肢運動、共濟失調、感覺、語言等神經功能缺損以外，在發病後的一段時間（3個月或更長時間）內，經過隨訪發現，有一部分病人逐漸出現認知功能障礙；
血清cTNI水平升高的急性腦梗患者病情更嚴重，預後較差。
其它非心肌梗死相關的cTNI升高的情況又有哪些呢？
例如，心臟相關疾病，如：經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術後，急性或慢性充血性心衰，主動脈夾層，擴張型心肌病，快速性心律失常，心尖球形症候群，心臟炎症性疾病（心肌炎、風溼性心臟病、心內膜炎、心包炎）；肺栓塞；急性神經系統疾病（腦梗死或蛛網膜下腔出血）；終末期腎病；感染性休克；熱射病等。
小結
肌鈣蛋白升高不等同於急性心肌梗死，應結合患者症狀、心電圖和cTNI動態變化等綜合判斷；
急性腦梗死是常見的非心臟相關性疾病導致cTNI升高的情況。
【來源：醫學界心血管頻道】
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