被抗ED藥「帶大」的男科學
本刊記者/彭丹妮
發於2021.1.11總第980期《中國新聞周刊》
2000年，由跨國藥企輝瑞研發的全球第一款確切有效的助勃藥物「偉哥」在中國上市。二十多年間，以它為代表的一類藥物成為ED（勃起功能障礙）治療史中革命性的事件，打破了很多人對自己「不夠男人」的恐懼；另一方面，它引起的性觀念的鬆綁以及性的討論走向公開化，也某種程度上加劇了當代的性焦慮。
你真的「不行」嗎？
「偉哥」在美國獲批滿一年的1999年，它的銷售額超過了10億美元，很快創造了當時史上最成功的藥物營銷紀錄。到底有多龐大的ED群體在等待著這樣一款藥物？
回答這一問題時需謹慎。2018年5月，國內一款「偉哥」仿製藥的生產藥企常山藥業公告稱，國內ED患者人數約1.4億人，未來中國潛在的市場規模有望達到百億元級別。就在剛剛過去的2020年12月29日，河北證監局對這則公告進行了60萬元的罰款，認為數據準確性存疑，僅憑簡單假設和推測得出「市場規模百億級別」的結論，會誤導投資者。
ED最重要的影響因素是年齡，一個被全球公認權威的數據來自美國麻薩諸塞州一個研究小組1987~2004年間的調研，結論是40至70歲的健康男性中，有52％受到ED問題困擾。2017年，北京協和醫院泌尿外科教授、主任醫師李宏軍等人根據5000多個樣本進行的調查結論是，中國40歲以上男性有40.56％存在ED問題。
如果粗略估算，中國40歲以上人口佔13億人口的一半，其中男性又佔一半，算3億多人，那麼大概有1.2億人有ED，而且這還不算40歲以下存在ED的人數。乍一看，常山藥業提出的中國有1.4億ED患者似乎並不算錯，但是，這種概念上的ED人群的普遍性，並不等於商業中的「目標客戶」。
李宏軍說，首先，ED存在不同程度，對於程度比較輕的ED，患者可能不需要就診，當然也不適用於「陽痿/性無能」這樣的詞語；另一方面，有ED症狀並不天然意味著就是疾病，那些老年人、或不在意性生活的年輕夫妻可能根本不會去尋求治療。這就像對於選擇不要孩子的丁克家庭來說，不育症還是病嗎？
用「1.4億人存在ED」，進而推導出百億元級別市場規模的說法，混淆了許多概念。李宏軍說，「輝瑞是最早被誤導的。剛進入中國市場的時候，該公司認為，中國大約有兩億ED患者，一盒藥128元，多龐大的市場！但後來，他們發覺沒那麼多人去買藥。」
同時，在看似龐大的統計學數字背後，一部分人並非是真正的ED患者，因為勃起功能障礙可能是心理、社會因素，而非器質性的。比如，大概有10％是因為女方的問題，包括性冷淡、陰道狹窄、性交痛等，也可能是自己疲勞、夫妻感情不好等。「和患者見面先問三個問題：你性生活不好，是自己覺得功能不行，還是你不願意做這個事，還是對方不配合？」李宏軍說，以此判斷哪種情況需要醫療幹預。
以偉哥為代表的「男性增強」藥物，帶來了一場定義男性性能力的公開討論。一些社會學家批評說，偉哥等藥物的營銷廣告，強化了傳統語境下的性、性別的定義，尤其是何謂男子漢氣概。《大西洋月刊》認為，這種藥物鋪天蓋地地推廣，使性行為的概念統一化。儘管其針對的是男性消費者，但巧妙地投射了女性視角，簡言之，男性的性能力被置於一種女性的審視之下。
這樣的社會文化反過來也會加劇ED問題。李宏軍說，與國外多是50歲以上的人去看ED不一樣，他接診的病人中，20~40歲的中青年人比較多，甚至有部分是未婚、新婚就「陽痿」的。缺乏經驗的年輕人，如果一兩次性生活失敗了，在電視、網際網路等媒介資訊的圍獵下，會更加焦慮、不自信，「這些年商業炒作把好多孩子都弄陽痿了」。
（北京一家藥店的萬艾可等藥品廣告。圖/視覺中國）
從心理問題到植入手術
1989年李宏軍碩士畢業成為男科醫生的時候，現代醫學也沒有什麼好的辦法，主要使用一種叫做育亨賓的生物鹼，還有雄激素等，但這些辦法部分奏效的背後，更多可能是心理暗示起了作用。實際上，在1980年代以前，國內外都將ED更多地看成一種心理問題。1952年，陽痿被劃分在美國精神醫學學會管轄的疾病種類中。
1998年3月，美國食藥監局（FDA）批准輝瑞公司的西地那非上市，用於治療男性勃起障礙。這款名為「萬艾可」的藍色小藥片，在整個華人世界有一個響亮的名字：「偉哥」。繼萬艾可之後，禮來製藥的他達那非（希愛力)、拜耳與葛蘭素史克研發的伐地那非（艾力達）相繼於2003年獲美國FDA批准。這三個藥物的作用機理大致相同，都屬於5型磷酸二酯酶（PDE-5）抑制劑。
具體而言，西地那非與伐地那非差不多，都可維持藥效0.5~4小時，而他達拉非則被稱為「長效偉哥」，其藥效持續時間可達36小時，且使用基本不受進食與飲酒的影響。李宏軍說，因為偉哥的名氣更大，所以在藥店、網絡等渠道銷售更好，但在醫院裡，醫生選擇他達那非更多一些。
1990年代之後，男科醫生們提供的新選項開始增多，包括注射血管活性藥物、陰莖支撐體植入手術及調節動靜脈以幫助生殖器充血的手術等等。今天，這些治療方式依然在發展迭代，但藥物無疑仍是最得力的武器。一個常被業界引用的數據是，75％的ED人群能夠從偉哥等藥物中獲益，對於部分不反應的人，李宏軍說，通過加大劑量、多藥聯合、心理調節等方式，藥物還是能夠起效。
上海市第一人民醫院男性科教授陳慧興告訴《中國新聞周刊》，從藥物、無創到有創手術，推薦級別越來越靠後，陰莖支撐體植入這樣的手術是一種終極治療，對前面方法都無效的人可以採取這個方案。雖然它效果很好，但是一小部分使用者也可能有併發症，而且這個裝置用15~20年老化的時候，也需要重新開刀再換一個。它的手術費用也不低，要10萬~20萬元，種種原因使得中國現在每年做該手術的人不到1000例。
男性科學的革命性事件
隨著治療手段越來越多樣和有效，泌尿外科與男科醫生逐漸在ED問題的話語權爭奪中取得勝利，ED開始被認為大多數是生理性而非心理性的。與它相關的疾病原因包括年齡增長、糖尿病等慢性病、服用了某些特定的藥物（比如抗抑鬱症藥物）、前列腺問題等等。
隨之而來的是，男性性能力問題逐漸進入醫學領域，或者說，被醫學化。加拿大維多利亞大學歷史學家安格斯·麥克拉倫舉的一個例子是，在國際公認的最權威的教材之一《坎貝爾-沃爾什泌尿外科學》中，關於陽痿，1970年版只有一頁，但是到了1998年的版本，其中涉及今天所謂ED的論述有118頁。
在中國，這類藥物的出現甚至是促成男性科學發展的重要推動力。1990年之後，中國男科學主要研究方向逐步轉向陰莖勃起功能障礙及男性不育症研究；1995年，中華醫學會男科學分會成立，男科從泌尿外科相對獨立出來。
「實際上男科能發展，一個是試管嬰兒單精注射解決了男性不育，一個就是萬艾可等藥物解決了勃起功能問題，改變了人們對性的觀念以及男科疾病的生存現狀。ED治療也由一個小廣告上的江湖遊醫、祖傳偏方，變成一門科學。」李宏軍說。
「早期沒有有效手段時，老百姓到醫院來，男科醫生也只能跟病人聊聊天，解決不了問題，對方也漸漸不來了。」陳慧興也表示，這些年，投入到男科的醫生數量呈幾何式增長。
它同時也引導男性開始意識到勃起功能和整體健康之間存在聯繫。ED患者通常存在血管內皮功能障礙，而這是ED、心腦血管疾病、代謝性疾病等慢病的共同發病機制。李宏軍說，因為PDE-5抑制劑能夠改善血管內皮，所以對很多血管疾病都有幫助，包括高血壓、動脈硬化、高血脂、糖尿病等。
對於同時存在這些基礎慢病且勃起功能不好的男性來說，這類藥物具有「一石二鳥」的作用。李宏軍希望讓老年人改變觀念，更加重視ED問題，因為這個群體同時也高發高血壓、高血脂等慢病，治療不僅能解決幸福問題，還能夠提高生命質量，延緩死亡。