主編按語·陳路川教授
胃腸腫瘤精準外科治療的方向和啟示
隨著技術的創新，理念的變革，外科醫生在胃腸腫瘤診治中的地位和角色也隨之不斷變化。新時代背景下，「好鋼用在刀刃上」，這正是對一名優秀胃腸腫瘤外科醫生的最高要求。所以，我們提出，胃腸腫瘤的外科治療需要邁出精準化、個體化的步伐。這樣精準化、個體化的管理必須貫穿於胃腸腫瘤的整個診療過程。影像學的精準診斷伴隨著外科術式的演變，已經成為外科手術治療方向的「發令員」。
在選擇外科手術術野的進入方式時，我們經歷了血管解剖、淋巴清掃、整塊切除等時代，而今，精準膜平面解剖時代正在降臨，完整繫膜切除和神聖平面延續等理念和技術幫助外科醫生實現精準操作，從而降低了腫瘤復發率和併發症發生率。對合適的病人，選用全腔鏡/NOSES（經自然腔道取出標本手術）+快速康復+圍手術期營養管理的方案，可以實現微創、快速、精準的圍手術恢復過程。同時，我們也要關注到少見類型病種，總結諸如殘胃癌一類患者的精準診斷和治療方法。
綜上所述，胃腸腫瘤精準外科治療的建設必是全面而立體，但也是任重而道遠，我們希望這將為廣大胃腸腫瘤患者帶來更多的福音。
本期執行主編
陳路川 教授
主任醫師、教授、福建省腫瘤醫院胃腸腫瘤外科科主任。兼任福建省抗癌協會胃癌專業委員會主任委員、中國醫師協會上消化道外科醫師委員會副主任委員、中國醫師協會結直腸腫瘤NOSES專業委員會副主任委員、中國NOSES聯盟副主席、中國抗癌協會胃癌專業委員會外科學組副組長、中國抗癌協會胃癌專業委員會常委、福建省抗癌協會大腸癌專業委員會副主任委員、中國抗癌協會胃癌科普福建教育基地主任、中國抗癌協會胃腸間質瘤專業委員會常委、中國臨床腫瘤學會CSCO胃腸間質瘤專家委員會常委等。
No.1
執行主編陳路川教授推薦——
從胃癌外科術式的演變感受影像學的精準作用
本文作者：葉再生 曾奕 魏晟宏 陳路川 福建省腫瘤醫院胃腸外科
第一作者簡介
葉再生 博士
福建省腫瘤醫院胃腸外科主治醫師、醫學博士，日本國立癌症中心中央醫院、東病院、日本癌研有明醫院、韓國首爾國立大學醫院訪問學者、第18屆中華外科青年學者獎二等獎獲得者、福建省醫學會腫瘤分會青年委員會副主任委員、中國抗癌協會胃癌專業委員會青年委員會委員、國際胃癌協會（IGCA）會員、中國抗癌協會腫瘤支持治療外科專業委員會委員、中國抗癌協會胃腸間質瘤專業委員會青年委員會委員、中國抗癌協會整合腫瘤學專業委員會青年委員會委員、中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會青年委員會委員等。
胃癌外科的術式在近百年漫長的發展歷史中，經歷了數次的演變。術式從小到大，從簡到繁，而又再次經歷變革，從大到小，從繁到精。例如，胃癌從單純的胃切除發展至淋巴結清掃的根治術，甚至多臟器聯合切除，最終回歸至精準淋巴結清掃及膜解剖根治。這些演變的核心目的在於以儘量少的代價，減少臟器切除，同時不斷提高患者的生存率，降低復發率。
一、胃癌外科術式演變——解剖學提供了可靠依據
日本胃癌術式 50 餘年來的探索和發展，奠定了當今世界以 D2根治術作為進展期胃癌的標準術式。隨著日本胃癌死亡率的不斷下降， 除了早診早治及化學藥物的功勞，其中更加得益於其對於個體病例精準的診斷和術式選擇。
近10年以來，以日本學者為代表基於膜解剖相關理論提出有關膜解剖相關術式，更是為廣大的胃癌外科醫生提供了一種新的手術入路。
圖1 日本胃癌死亡率逐年下降
對此，解剖學提供了可靠的依據，我們認識到腹膜組成是由間皮細胞+結締組織的支持，筋膜是增厚的疏鬆結締組織，沒有間皮細胞，繫膜是兩層髒層腹膜之間包裹血管、神經、淋巴、脂肪組織，腹膜下筋膜是包裹腹膜外脂肪組織的薄層結締組織，具有深淺兩葉，為胃腸癌手術不可破壞之層面。融合筋膜是相鄰的漿膜組織逐漸固定並融合， 最終形成的薄層結締組織結構，最著名的 Toldt's 筋膜。融合具有不均一性，有的部位表現為漿膜猶存，有的部位漿膜融合成新的筋膜，有的部位則退化成疏鬆結締組織，比如常見的「天使髮絲」。1982年，Heald 提出TME手術，TME手術將患者局部復發率由 30%降至5%～8%，各期的總體 5年生存率由48%～50%提高到68%～74%；2009年，Hohenberger提出CME手術，CME手術可使結腸癌的5年復發率由6.5%降低至3.6%，5年生存率由82.1%提升至89.1%。Heald描述「筋膜」的重要意義：「筋膜是癌症擴散幾乎難以穿透的屏障，是髒層和壁層之間難以穿透的無血管平面」，故此，遵循膜解剖的手術可以減少「癌洩漏」，降低復發率，同時又可避免手術併發症的產生。
二、胃癌外科術式演變的引路先鋒？——影像學當仁不讓！
正如上所述，胃癌外科術式演變的最終結果是為了提供精準的診療，而在這其中，何者為引路先鋒？影像學當仁不讓！腫瘤學角度而言，其提供了TNM分期供外科醫生作出何時手術的時機，手術學角度而言，其提供了血管、淋巴結、繫膜的入路可行性，供外科醫生作出何處手術的抉擇。故影像學的精準作用對於外科術式的確立不言而喻。具體詳述如下。
1、胃癌術前T分期是影響根治程度的首要因素
其中cT4b的判斷尤為重要。cT4b在膜解剖理論中，屬於完全突破胃完整繫膜切除範圍外，在胃癌術式的演變過程中，1969年和田氏曾經提出過 Appley 術式（手術時需切斷腹腔動脈根部，施行2/3尾側半胰和脾的全胃切除）作為胃癌根治的究極術式。進入21世紀以來，大多數的外科醫生已經認識到，該術式並不能有效提高患者的生存率而將併發症置於極高風險。因此，新輔助治療的加入成為胃癌圍手術期治療的重要武器。影像學對於cT4b的精準判斷，則能避免類似 Appley術式等聯合臟器切除術式的盲目應用，而代之以新輔助治療來降期。除了cT4b以外，在日本胃癌新輔助治療指徵中，還明確提出Bulky N概念，將沿肝總動脈、腹腔動脈、脾動脈有長徑>3 cm的腫大淋巴結（包含2枚以上的融合淋巴結）或鄰接2枚以上、長徑>15 mm的腫大淋巴結定義為Bulky N，建議行術前S-1+順鉑方案化療後根治性手術切除。而判斷Bulky N2取決於影像學的細緻分析。
圖2 CSCO胃癌診療指南關於胃癌CT的T分期徵象
圖3 3個第 2 站淋巴結大於 1.5cm影像舉例
圖4 1個第 2 站淋巴結大於 3.0cm影像舉例
2、胃癌診療中經常遇到「腹膜後淋巴結腫大」攔路
世間所有的相遇並不都是久別重逢。也並非所有的「腹膜後淋巴結腫大」治療都混為一談。首先，16組（腹主動脈旁淋巴結）是最常見的影像學提供腹膜後淋巴結腫大位置。JCOG 0405 研究發現PALN轉移（16a2b1)的病人經新輔助化療後 R0 切除率可達82%，5年存活率甚至達 57%，與Ⅲ期胃癌病人的總體預後相仿。因此，精準影像學必須區分16a2b1淋巴結腫大和非16a2b1淋巴結腫大，對於懷疑16a2b1淋巴結轉移，可以經過新輔助治療後行D2+PAND術式（腹主動脈旁淋巴結清掃術），而對於非16a2b1淋巴結轉移，則屬於轉化治療範疇，預後和根治條件也完全不同。
圖5 JCOG0405研究中16a2b1清掃組的5年總生存率和無病生存率
圖6 16組淋巴結各亞組
圖7 16a2組淋巴結腫大
當然，除此以外，還有非16組淋巴結轉移的「腹膜後淋巴結腫大」。例如，13組淋巴結（胰頭後淋巴結），屬於腹膜後淋巴結，但在胃竇癌侵犯十二指腸算區域淋巴結，仍在D2根治範圍內；8p（肝總動脈後方）,12p（門靜脈旁淋巴結）淋巴結也屬於腹膜後淋巴結，但對於完整繫膜切除術式來說，這兩組淋巴結仍在其範圍之內；9組（腹腔動脈根部淋巴結）有時也出現在腹膜後，但它屬於D2根治範疇。所以，「腹膜後淋巴結腫大」是一典型依靠精準影像學確立診療方向的案例。
圖8 13組淋巴結腫大 圖9 9組淋巴結腫大
3、精準影像學對AEG診療的意義
對於食管胃結合部癌（AEG），即位於食管胃連接線EGJ（齒狀線）上下5 cm範圍內的腺癌，精準影像學對於其診療更具有特殊意義。
Siewert分型由1987年德國醫生Siewert提出，按腫瘤中心的可分3型：I型：遠端食管腺癌，腫瘤中心位於EGJ上1～5 cm，目前共識推薦經胸入路，Ⅲ型：賁門下癌， EGJ下2～5 cm，Ⅲ型目前共識推薦經腹入路，Ⅱ型：賁門癌，EGJ 上 1cm～下 2 cm，Ⅱ型則根據食管侵犯距離視情況而定。
此外，日本 Nishi 分型也曾廣泛應用，E型位於EGJ近端；EG型位於EGJ近端為主；E=J型腫瘤中心位於EGJ上；GE型位於EGJ遠端為主；G型位於EGJ遠端。精準影像學首先應推測 EGJ 線的位置，通常從上消化道造影（GI）來看，EGJ線位於食管下段最狹窄的部位，如果存在食管裂孔疝等情況，則以胃大彎縱行皺襞的近側終末端為標誌，其次，增強CT對於腫瘤中心位置的判斷具有一定參考意義。
結合術前TNM的分期，精準影像學在食管胃結合癌的診療中具有立體化的建設意義。
圖10. 食管胃結合部癌Siewert分型
三、結語
規範化的胃癌診治應該因期施治，結合多種治療方案，力爭降期，避免擴大手術，減小創傷，同時提高生存率。胃癌外科術式演變的任何階段都離不開精準影像學的作用。胃癌外科與影像學在多學科協作理念（MDT）指導下，始終合作共贏，協同發展。
主編評語·陳路川教授
胃癌外科術式演變的核心目的在於以儘量少的代價，減少臟器切除，同時不斷提高患者的生存率，降低復發率。影像學的精準作用對於外科術式的確立不言而喻。從腫瘤學角度而言，其提供了 TNM 分期供外科醫生作出何時手術的時機，手術學角度而言，其提供了各種手術入路的可行性，供外科醫生作出何處手術的抉擇。該篇述評從胃癌診療的各個角度對其中精準影像學的作用進行了詳述，為胃癌外科及影像學科之間鋪路修道，牽線搭橋！