經方應用之茯苓甘草湯醫案

導讀

傷寒發汗後，脾胃陽虛，水停心下，上逆於心則心悸；胸陽被阻，則陽氣不能通達敷布，則四肢冷；水飲停於中焦，水津尚能敷布，故口不渴；舌苔脈象亦均為水寒之象。

組成

茯苓甘草湯方：

茯苓二兩 桂枝二兩（去皮） 甘草一兩（炙） 生薑三兩（切）

上四味，以水四升，煮取二升，去澤，分溫三服。

方義

茯苓甘草湯由茯苓、桂枝、甘草、生薑四味藥組成。方中茯苓淡滲以利水，桂枝通陽化氣，生薑溫散胃中水飲，炙甘草和中以補虛，四藥合用溫陽以行水。

臨證要點

主症：心下胃脘部悸動不寧，推按之可聞及水聲，口不渴，脈弦而舌苔白滑。

病機：胃陽不足，水停中焦。

治法：溫胃陽，散水飲。方用茯苓甘草湯。

醫案舉例

01

心悸

患者某，女，50歲。訴心悸陣作10餘年，近來發作頻繁，數日一發，發則心悸不寧，胸悶如窒，氣短不續，四肢無力，甚則暈厥不知，片時方蘇。西醫診斷為陣發性室上性心動過速，常需藥物終止其發作。見其體胖腹大，面呈黑暈（是有水氣之徵）。細詢病史，知其晨起即洩亦10餘年，腹脹滿，心悸發作前常有心下悸動。脈沉弦，舌淡苔白而滑。思《傷寒論》有云：「傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也。」此例雖非水飲阻遏陽氣不達四末之厥冷，卻是水氣凌心、濁陰上冒清陽之厥逆，其水氣凌犯心脾陽氣之病機則一。故予原方：茯苓45g，桂枝30g，生薑45g，炙甘草15g。6劑。患者見藥僅四味，且不過生薑、甘草之輩，心存疑慮，躊躇再三方離去。不意藥後腹中覺溫，矢氣通暢，腹脹大減，晨洩竟愈，且1周來未發作過心悸。二診時見其神色煥然，腹圍縮小近20cm。繼以上方小其劑，囑服2周以善後。2個月後來告，諸症大安，2個月來僅發作1次室上性心動過速，且屏氣後自行終止，持續時間明顯縮短。

原按：茯苓甘草湯蠲飲通陽，心悸乃定。（高飛.經方治療心病舉隅[J].國醫論壇，1996，11（6）：19.）

02

水溼停瀦

程某，男，48歲。平素脾氣衰弱，常患噫氣胃滿，消化滯呆之證。後在溽暑季節，貪食瓜果，而患腹瀉。服健脾利水之劑，腹瀉止，而胸脘悶異常，逆氣上衝，煩躁不寧，頭眩欲嘔，心下漉漉作水聲，四肢逆冷，舌質淡，而苔白膩，脈象沉弦。此為脾不健運，水溼停瀦之證。脾居中州，可調劑上下之樞紐，若脾陽不運，水氣壅滯中州，不但消化滯呆，而上下之陰陽，亦無法維持平衡。並水為陰邪，水盛則陽感不足，其趨勢易成上虛下盛，往往產生水氣上衝之證。煩躁不寧，為水邪上衝所形成。故以扶陽溫胃行水之茯苓甘草湯治之。處方：桂枝15g，茯苓24g，生薑15g，甘草3g。連服兩劑，而躁煩不作，脘悶消失，衝逆平熄，脈象虛軟。後以健脾行水之劑調理而愈。[傷寒論臨床實驗錄.天津：天津科學技術出版社，1984]

03

心下悸

閻某某，男，26歲。患心下築築然動悸不安，腹診有振水音與上腹悸動。三五日必發作一次腹瀉，瀉下如水，清冷無臭味，瀉後心下之悸動減輕。問其飲食、小便，尚可。舌苔白滑，脈象弦。辨為胃中停飲不化，與氣相搏的水悸病證。若胃中水飲順流而下趨於腸道，則作腹瀉，瀉後胃飲稍減，故心下悸動隨之減輕。然去而旋生，轉日又見悸動。當溫中化飲為治，疏方：茯苓24g、生薑24g、桂枝10g、炙甘草6g。服藥3劑，小便增多，而心下之悸明顯減少。再進3劑，諸症得安。自此之後，未再復發。（《劉渡舟臨證驗案精選》第94頁）

原按：本案脈證，主胃中停飲無疑，根據仲景治水之法，處以茯苓甘草湯溫胃化飲獲效。本方為苓桂術甘湯去白朮加生薑而成，因生薑有健胃化飲行水之功，用於水飲停胃，與氣相搏，阻礙氣機所致的「厥而心下悸」之證，甚為切中，故生薑為本方治療主藥，劑量一定要大，起碼是15g以上。病重者亦可改之用生薑汁衝服。本證的特點是水飲停滯於中焦胃腑，而非下焦之水邪，故治療總以溫中暖胃，通氣化飲為法。

現代臨證

現代臨床主要將茯苓甘草湯用於治療急性胃腸炎、充血性心力衰竭、心律失常、肺心病、產後尿瀦留等疾患，以心下悸，口不渴，手足不溫，小便不利等為辨證要點。