經方應用之通脈四逆湯醫案

2020-12-14 騰訊網

導讀

下利清谷，手足厥逆，脈微，為少陰寒化證典型脈症，在此基礎上，若見脈微欲絕，則提示此證非一般性少陰寒化證，而是真陽衰竭之危候。陽氣極虛，陰寒內盛，病生格拒之變，陰盛格陽，虛陽外浮，則身反不惡寒。虛陽上浮則面色赤，特點為嫩紅色，且遊移不定，與屬熱屬實的陽明病「面合色赤」及二陽並病的「面色緣緣正赤」而不遊移截然不同。本證為陰盛格陽證，論中所云「裡寒外熱」實指內真寒外假熱。由於陰陽格拒證勢危重，複雜多變，故除主症外，又多有或然症：陰寒凝結，脾絡不通則腹痛；陰寒犯胃，胃失和降，胃氣上逆則乾嘔；虛陽上浮，擾及咽部則咽痛；陽氣欲絕，下利至甚，無物可下，陰液將竭則利止脈不出。此證較四逆湯證危重，如進一步發展則會陰陽離決，已非四逆湯所能勝任，需大力回陽，急驅內寒，故用通脈四逆湯破陰回陽，通達內外。

組成

通脈四逆湯方：

甘草二兩（炙） 附子大者一枚（生用，去皮，破八片） 乾薑三兩（強人可四兩）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去溶，分溫再服，其脈即出者愈。

方義

通脈四逆湯與四逆湯藥味相同，但重用附子，倍用乾薑，以大辛大熱之藥，急驅內寒，破陰回陽，通達內外。面赤，加蔥白宣通上下陽氣；腹痛，加芍藥緩急和絡止痛；乾嘔，加生薑溫胃降逆止嘔；咽痛，加桔梗利咽開結止痛；利止脈不出，加人參大補氣陰，固脫復脈。方後提出「病皆與方相應者，乃服之」，示人處方選藥必須符合病機，兼症不同，又當隨症加減，才能收到預期效果。

臨證要點

主症：下利清谷，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤。

病機：陰寒內盛，格陽於外。

治法：破陰回陽，通達內外。方用通脈四逆湯。

醫案舉例

01

少陰格陽

某患者，男，1歲。其母代訴，7天前發燒，經西醫診斷為重感冒，用百乃定、青黴素、鏈黴素等藥治療，數天後燒終未退。症見眼睛無神，閉目嗜睡，四肢厥逆，脈浮大無根，心肺正常，腹部無異常。體溫39.5℃，白細胞19800/mm3，中性80%，淋巴15%。符合於少陰格陽證之但欲寐。診斷為少陰格陽證。法宜溫中回陽，兼以散寒。方用通脈四逆湯：乾薑24g，附子1.5g，甘草1.5g。開水煎，冷服。藥後患兒熟睡4小時。醒後精神好，四肢不逆冷，眼睛大睜。體溫37℃。化驗白細胞8400/mm3，一切症狀消失而痊癒。[中醫雜誌，1962，（2）：14]

02

下利

霍某，男，53歲。平素體質衰弱，夏令過食瓜果因而致下利。經醫院治療兩日，時好時壞，漸至骨瘦如柴，飲食少思，身體睏倦，精神萎靡而每日仍溏瀉4~5次。經常自汗淋漓，氣短不足以息，心煩不能入寐，有時面色緋紅，四肢時發厥逆。脈象沉微，兩尺似有若無。此乃病久氣血虛憊已極，陽氣有欲脫之勢。治宜溫中回陽，止利固脫。方用加味通脈四逆湯：甘草15g，烏附子10g，乾薑18g，生石脂10g，人參6g，茯苓10g。一劑後，肢溫厥回，便洩亦減，脈象略顯有力，精神稍安，可以入寐。3劑後，下利止，而食慾漸復，精神好轉，後以健脾回陽固脫之劑，連服20餘劑，諸證方始痊癒。[傷寒論臨床實驗錄.天津：天津科學技術出版社，1984]

03

痛痺

盧某，女，42歲。訴陰道流出粘液及血液已年餘。近來下腹脹滿不舒，神疲乏力，足跗浮腫，經婦科檢查為宮頸糜爛。先按溼熱論治，後又按氣血兩虧投藥，均未效。查患者面色萎黃，脈微弱，尤以尺脈為甚，舌白滑無苔。證屬脾腎兩虛，以腎虛為主。治以溫經散寒，補腎固脫。方擬桃花湯加味治療。連服2劑，精神轉佳，帶下大減；再服3劑，帶下腹脹消失，足跗浮腫消退，脈緩有力。[經方應用.銀川：寧夏人民出版社，1981.404]

現代臨證

通脈四逆湯常用於現代醫學之冠心病心衰、休克、腦血管意外、無名熱、急慢性腸胃炎等，辨證屬於陽虛陰盛，格陽於外者。

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