扶劍，潘徵夏
重慶醫科大學附屬兒童醫院 胸心外科 兒童發育疾病研究教育部重點實驗室 兒科學重慶市重點實驗室（重慶 400014）
通信作者：潘徵夏，Email：1126149732@qq.com
關鍵詞： 動脈導管未閉；外科手術；介入封堵術
引用本文：扶劍, 潘徵夏. 外科手術與介入封堵治療小兒動脈導管未閉的對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜誌, 2019, 26(7): 660-663. doi: 10.7507/1007-4848.201811018
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摘要
目的 比較不同手術方式對小兒動脈導管未閉的治療效果。方法 回顧性分析 2016 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日於我院胸心外科行手術治療的先天性動脈導管未閉患兒 38 例為觀察組（動脈導管未閉切斷縫合術 12 例，動脈導管未閉結紮術 26 例，男 14 例、女 24 例，年齡 0.08～8.67 歲）。隨機抽取同期於心內科行介入封堵術的動脈導管未閉患兒 38 例為對照組（均行介入封堵術，男 17 例、女 21 例，年齡 0.50～5.42 歲）。比較兩組患兒臨床效果。結果 觀察組手術時間、術後住院時間、輸血情況均長於或多於對照組，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組患兒術中出血量、術後併發症情況方面差異均無統計學意義（P>0.05）。結論 單一動脈導管未閉或者管徑較小的患兒，行介入封堵術創傷更小、恢復更快，而對於低體重、早產兒、合併有其他心內畸形或導管粗大、合併中-重度肺動脈高壓情況的動脈導管未閉的患兒，外科手術更加合適。
正文
動脈導管未閉（patent ductus arteriousus，PDA）是兒童常見的先天性心臟病，佔兒童先天性心臟病的 10%～15%[1]，主要手術方式有外科手術（PDA 切斷縫合術、PDA 結紮術、PDA 夾閉術）及介入封堵，但如何選擇治療方式尚無定論[2]。為了解外科手術與介入封堵治療 PDA 的療效，現對於我院診治的 PDA 患兒不同手術方法的近期療效進行比較，進一步了解不同手術方式的優劣關係，指導臨床工作中治療手段的選擇。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
此研究為回顧性分析。將2016 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日於我院心胸外科行外科手術的動脈導管未閉患兒 38 例作為觀察組（動脈導管未閉切斷縫合術 12 例，行動脈導管未閉結紮術 26 例），男 14 例、女 24 例，年齡 0.08～8.67（1.98±1.87）歲，體重 3.25～23.00（9.59±4.05）kg，動脈導管直徑 2.90～12.00（7.60±2.61）mm。合併肺動脈高壓：輕度/無 17 例，中度 14 例，重度 7 例。將同期於我院心內科行經導管介入封堵術的 124 例單一動脈導管未閉患兒按序列編號。將所有編號放入不透明紙箱中，隨機抽取 38 例為對照組，男 17 例、女 21 例，年齡 0.50～5.42（2.13±1.29）歲，體重 6～29（10.86±4.20）kg，動脈導管直徑 1.6～11（4.42±2.48）mm，合併肺動脈高壓：輕度/無 34 例，中度 2 例，重度 2 例；納入本次研究的患兒術前均行心電圖、心臟彩色超聲心動圖、胸部 X 線片檢查，無合併其它心臟畸形或影響疾病恢復的並發疾病（如唐氏症候群、嚴重營養不良、發育遲滯等），術前無肺部感染。
1.2 手術方式
1.2.1 外科手術
1.2.1.1 動脈導管未閉切斷縫合術
在非體外循環全身麻醉下，患者取右側臥位，於左腋下第 4 肋間切口，將左肺向前牽拉，顯露由膈神經、迷走神經、肺動脈形成的動脈導管三角，於降主動脈表面電刀切開縱隔胸膜，游離周圍組織，術中注意保護左喉返神經，顯露動脈導管，血管鉗結紮動脈導管兩側，逐層切斷動脈導管，5-0 Prolene 線縫合動脈導管兩端，檢查震顫消失，逐層關胸。
1.2.1.2 動脈導管未閉結紮術
全身麻醉下，患者取右側臥位，於左腋下第 4 肋間切口，將左肺向前牽拉，顯露由膈神經、迷走神經、肺動脈形成的動脈導管三角，於降主動脈表面電刀切開縱隔胸膜，游離導管周圍組織，術中注意保護左喉返神經，顯露動脈導管，經動脈導管後方放置兩根 7 號絲線，裁剪 1 cm×1 cm 大小 Dacron 片，縫製成柱狀，沿 PDA 長軸放置於 PDA 後方，控制性降壓至 60～75 mm Hg，結紮絲線閉合 PDA，恢復血壓，檢查震顫消失，逐層關胸。
1.2.2 經皮導管介入封堵術
在全身麻醉或骶管阻滯麻醉下，常規消毒鋪巾，經皮穿刺右股動靜脈，分別置入適當大小的鞘管及豬尾巴導管，肝素 100 U/kg 注入抗凝，行左、右心導管及升主動脈造影術，了解動脈導管大小，選擇合適大小的封堵器輸送鞘沿左心導管遞送至降主動脈，並依次由降主動脈→PDA→肺動脈成功釋放，再次造影，查看是否有殘餘分流、主動脈及肺動脈血流情況，術後加壓包紮止血。
1.3 觀察指標
觀察並記錄兩組患兒的手術時間、術中出血量、手術併發症發生率、術後輸血率、術後住院時間等。
1.4 統計學分析
使用 SPSS 17.0 統計學軟體處理數據，計數資料以百分數（%）表示，組間比較採用 χ2 檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）或中位數表示，組間比較採用 t 檢驗或秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患兒一般資料比較情況
兩組患兒性別構成比、年齡、體重差異無統計學意義（P>0.05），PDA 大小、合併肺動脈高壓情況差異有統計學意義（P<0.05），見表 1。
2.2 兩組患兒術後效果比較
76 例患兒均手術成功，術後無殘餘分流，無死亡病例；觀察組患兒性別構成比、年齡、體重與對照組患兒無明顯差異，但其 PDA 大小、合併 PAH 情況較對照組重；觀察組手術時間、術後住院時間、輸血情況均長於或多於對照組，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組患兒術中出血量、術後併發症發生率差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
觀察組術後併發症情況：乳糜胸 4 例，氣胸 3 例，皮下積氣 3 例，肺部感染 2 例，胸腔積液 2 例，肺實變 1 例，心包積液 1 例；對照組患兒術後併發症情況：肺部感染 3 例，穿刺點血腫 2 例，繼發性血小板減少 2 例，肝功能異常 2 例，右側髂動脈血栓 1 例，三尖瓣反流（中度）1 例，見表 3；所有術後短期併發症均予以非手術治療後好轉出院。
3 討論
動脈導管是肺動脈與主動脈間的正常血流通道，在胎兒出生 15 h 即發生功能性關閉，出生後 3 個月絕大多數解剖性關閉，出生後 1 年若仍持續性開放，產生病理、生理性改變，即為 PDA[3]，可分為管型、漏鬥型、窗型、啞鈴型、動脈瘤型，常見的危險因素包括感染、母孕期某些藥物的使用、低血氧飽和度、早產、低體重出生兒等[4]，動脈導管的持續性分流引起血流動力學改變，造成多種嚴重併發症，如慢性肺疾病、腎功能衰竭、腦出血、肺出血、壞死性小腸結腸炎等[5]，如不及時處理，會危及患兒生命。
我國每年新診斷先天性心臟病患兒約 150 000 例[6]，PDA 是常見的一種，而合併其它心內畸形的 PDA 患兒佔有較大比例，故對 PDA 的及時處理十分重要。目前對於 PDA 的治療有藥物、外科手術、介入封堵等方式[7]，但藥物治療總體效果欠佳，而不管是介入封堵還是外科手術治療 PDA，均取得很好的手術療效[8-11]，故外科手術、介入封堵治療 PDA 顯得尤為重要。
自 1967 年 Porstmann 等應用 Ivaion 栓子成功封堵世界首例 PDA 患者以來[12]，隨著人類對微創化手術的追求，介入手術快速發展，與傳統外科手術相比，介入手術憑藉創傷小、恢復快的優勢，逐漸成為治療 PDA 的首選[13-15]，但並非所有的 PDA 患者均適合行介入治療，其有著嚴格的適應證和禁忌證[16]，特別是對合併有其它心內畸形的患兒是不適宜的，往往需要外科手術幹預。Brotschi[17]提出由於低體重（<4 kg）患兒血管情況複雜、操作難度大、X 線曝光時間長，更適宜行外科手術幹預，而早產兒、低體重兒又是 PDA 高發人群[18-19]，所以雖然介入手術是治療 PDA 的首選，但對早產兒、低體重兒或合併其它心內畸形的患兒，外科手術幹預是唯一手段。
通過本次 76 例 PDA 患兒手術效果對比，我們發現介入封堵手術的患兒病情整體較外科手術患兒更輕，PDA 管徑更小，這與于波等[12]總結的經驗一致，由於兒童患者血管細小等情況，對於封堵器的輸送也是一大考驗，同時 PDA 合併有其他心血管畸形在先天性心臟病中較常見[20]，這類患兒不適宜行介入封堵治療，並且外科結紮 PDA 於 1938 年即有報導[21]，相比於介入封堵起步較晚，特別是在兒科領域，其臨床經驗更加豐富，並且兒童還處於生長發育期，PDA 大小有可能會隨著年齡的增長而增大，而封堵器大小是固定的，這就有可能引起封堵器脫落，故筆者認為對於病情更加危重、PDA 較大或者合併其他心血管畸形的兒童患者，外科手術更加安全有效。
綜上所述，單純 PDA 或導管較小患兒行介入封堵術創傷更小、恢復更快，而對於低體重、早產兒、合併有其它心內畸形或導管粗大、合併中-重度肺動脈高壓的 PDA 患兒，外科手術更合適。
利益衝突：無。