耐藥結核病已然成為危害全球人類健康的共同難題，但因為流行菌株不同，不同國家或地區的結核桿菌耐藥率、耐藥模式各有差異。此外，在結核病的治療中，因為患者人種或基因型差異抗結核藥物導致的不良反應發生率或嚴重程度亦會有所不同。為了提高結核病的治療效果及安全性，以上這些因素都是我們臨床藥物選擇、方案制定和藥物監測時不得不考慮的因素。
關於結核病治療過程中需要考慮其地域或人種差異您是否也深有體會呢？有哪些寶貴經驗可以分享？
中青年圓桌派社群聚集了全中國最具潛力的中青年結核醫生。本期的圓桌代言人分別為：劉莉、聶文娟、張曉磊。
包括三位圓桌代言人在內，社群內老師們圍繞以上主題進行了熱烈的討論，並分享了自己的想法。
下面是三位圓桌派代言人關於第十五期話題討論的總結分享。
劉莉
陝西省結核病防治院
副主任醫師，畢業於南昌大學醫學院，碩士研究生，陝西省結核病防治院內五科（耐多藥結核專科）主任，中國防癆協會臨床專業組青年委員，陝西省防癆協會臨床專業組委員，中華醫學會陝西分會會員。擅長於各種結核病的診斷與治療，尤其擅長於對耐藥、耐多藥、廣泛耐藥結核病的診治及臨床研究。主持省級科研項目2項, 參與國家十三五科技重大專項科研項目5項,共發表學術論文10餘篇。
圓桌代言人
「耐藥結核病因其可選藥物品種少、治療時間長、藥物不良反應多、治療成功率低、傳染性強等問題備受大家關注。結核分枝桿菌為耐多藥結核病（MDR-TB ）和廣泛耐藥結核病（XDR-TB）的病原體，我們普遍認為既往不規律的抗結核治療是導致耐藥產生的主要原因，而耐藥基因突變是結核分枝桿菌產生耐藥的另一個重要原因。
臨床上經常可以見到敏感或耐藥結核分枝桿菌基因型與表型不完全相同，就是因為耐藥基因不同所致，不同敏感結核分枝桿菌菌株、不同耐藥結核分枝桿菌菌株基因型，其毒力、傳播強度、耐藥表型等方面存在很大異質性，這些均影響著耐藥結核病的診斷、用藥及治療預後。全球許多國家或地區流行的結核分枝桿菌基因型存在多樣性，廣泛流行的北京株與耐多藥性可能有關，該種系可能更易發生耐藥基因突變。因此建議臨床有條件的地區和醫院開展耐藥基因的檢測，提高我們對耐藥結核的診斷及治療。
另外，在結核病的治療中，藥物不良反應發生率或嚴重程度不僅和患者的性別、年齡、個體差異、機體狀態、營養狀態等有關，還與患者人種或基因型差異、地域不同有關。例如在北京、上海和天津一線抗結核藥物的耐藥率較高，在西部地區二線藥物例如阿米卡星、左氧氟沙星和氨基水楊酸的耐藥率要高於東部和中部，大劑量異煙肼在中國人群發生不良反應的機率明顯高於西方白種人，這與異煙肼的快/慢乙醯化有關。經過大家討論發現阿米卡星的不良反應的發生也有地域特點，北方明顯高於南方，這些均是我們臨床診療中需要關注的。
為了提高結核病的治療效果及安全性，以上這些因素都是我們臨床藥物選擇、方案制定和藥物監測時不得不考慮的因素。」
聶文娟
首都醫科大學附屬北京胸科醫院
首都醫科大學附屬北京胸科醫院結核內科副主任醫師，美國伊利諾伊大學芝加哥醫學院訪問學者，中國防癆協會青年理事會委員和非結核分枝桿菌病專業委員會秘書長。主要研究結核病尤其是耐藥結核病、胸腔積液、非結核分枝桿菌病的診斷、鑑別診斷和治療。發表中外論文10餘篇。主持和參與多項國家級和北京市科研項目。
圓桌代言人
「耐藥結核病已然成為危害全球人類健康的共同難題，但因為流行菌株不同，不同國家或地區的結核桿菌耐藥率、耐藥模式各有差異。此外，在結核病的治療中，因為患者人種或基因型差異抗結核藥物導致的不良反應發生率或嚴重程度亦會有所不同。為了提高結核病的治療效果及安全性，以上這些因素是否都是我們臨床藥物選擇、方案制定和藥物監測時不得不考慮的因素？以及是否需要考慮其地域或人種差異？
儘管有很多文獻認為基因多肽態性會影響藥物的劑量、有效性和安全性等問題，但是目前我們還沒有做到如此精準治療，絕大部分還是選用標準常規的劑量來用藥，我們在制定藥物劑量的時候，通常仍然按照指南推薦劑量，不太考慮基因多態性對方案影響。有關患者人種或基因型差異問題，我院最近新開展了NAT2基因多態性的檢測。理論上認為NAT2快代謝人群，發生肝毒性的可能性相較慢代謝更低，所以在用藥前檢測人群的基因多態性，對未來預估血藥濃度水平，以及進而推測有效性和安全性，具有一定臨床意義。希望我院率先開展的臨床檢測項目有助於推動我國抗結核精準治療發展。
對於治療藥物的選擇，我們在制定臨床方案的時候並沒有太考慮地域的流行病學背景情況，這種習慣也和我國國內流行病學分布情況大致相似有關。但在國際範圍，不同國家的流行病學數據並不一致，比如西方國家結核病初治耐藥發生率很低，所以在診斷初期不會常規篩查有無耐藥，幾乎均予以一線初治方案。在我國，初治結核病患者推薦在治療前就篩查耐藥情況，這是根據我國初治耐藥比例相對較高有關。
正如題目所言，越來越多的基礎科研技術被推廣到臨床應用中。是否該應用，以及如何應用，還需要臨床一線工作者的長期使用經驗積累來總結。」
張曉磊
黑龍江省傳染病防治院
黑龍江省傳染病防治院耐藥病區主治醫師
2009年畢業於黑龍江中醫藥大學中西醫結合專業
2013年6月開始從事耐多藥結核病的診斷治療管理工作
中國醫療保健國際交流促進會結核病防治分會中醫學組後備委員
參與了NDIP項目國家十三五科技重大專項
主持省級科研課題、發表國內論文數篇
圓桌代言人
「本期圓桌派就「因為患者人種或基因型差異抗結核藥物導致的不良反應發生率或嚴重程度亦會有所不同」這個話題進行了討論與交流，各位專家發表了關於自己所處地區病人在治療中對幾種抗結核藥物的不良反應發生、臨床表現、嚴重程度的經驗總結。
通過全國多地區耐藥結核病治療一線專科醫生的總結不難看出，地域差異導致的不良反應發生率、嚴重程度和表現形式存在著差異。注射類藥物阿米卡星，在黑龍江、貴州等省份使用劑量可以用到0.6g每日，病人耐受性普遍較好，耳腎毒性發生率較低，而在北京、陝西地區應用以0.4g每日為多，耳毒性發生比率較高。環絲氨酸的應用多數以0.5g每日為主，大家的觀點也一致的認為不良反應的發生與使用劑量正相關，但是不良反應的表現形式有所不同，有的地區以頭暈、抑鬱、精神異常為主，有的地區以失眠、固有性格的增強表現為主。包括肝損傷、電解質紊亂、末梢神經損傷等等不良反應的發生，也應與地域和人種的差異性有關。
為了證實臨床經驗及自身感受，下一步可以進行多中心回顧性隊列研究，用數據來真實的反應出地域、人種的差異性，為不同地區耐藥結核病治療、藥物選擇、不良反應預防等方面起到指導作用。」
下期話題預告：【手術治療】
往期話題回顧：
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【圓桌十三期說｜抗耐多藥結核病營養支持的相關討論】
【圓桌十二期說｜抗耐多藥結核病醫學科學論與耐多藥結核預防的相關討論】
【圓桌十一期說｜Bdq治療Pre-XDR的病例討論】
【圓桌十期說｜抗耐多藥結核病結核預防的相關討論】
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【圓桌八期說｜抗耐多藥結核病血藥濃度的相關討論】
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