89歲老奶奶,幻視幻聽、意識喪失反覆發作,並在腦還是在心?

2020-11-25 醫脈通

89歲老奶奶，幻視幻聽、意識喪失反覆發作，病在腦還是在心？

2020-11-24 來源：醫脈通

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一名89歲女性患者因反覆發作性事件被送到了急診室。她在6天前開始出現發作性症狀，大約每天發作3次。首先，她出現了視覺和聽覺的複合幻覺；然後開始一邊尖叫或大喊，一邊揮舞胳膊，持續數秒鐘；接下來5-10s失去意識，在這期間她的眼睛是睜開的，向上方凝視；最後她迅速恢復意識還能提供詳細的幻覺細節。患者在仰臥位和直立位都有可能發作。無舌咬傷和二便失禁。

 

視頻1截圖 短暫性意識喪失發作

 

既往病史

 

她的病史包括由於右側頸動脈狹窄引起的短暫性腦缺血發作（患者要求進行保守治療）、深靜脈血栓形成、陣發性房顫（華法林+地高辛治療）、慢性阻塞性肺疾病、中度左心室肥厚伴左心室射血分數50%、中度主動脈瓣狹窄（平均壓力梯度28 mmHg）、中重度二尖瓣和三尖瓣功能不全；既往無精神疾病史。

 

至此，你會考慮哪些診斷呢？

 

癇性發作、心源性暈厥、反射性暈厥還是譫妄？

 

查體和輔助檢查

 

入院時，患者血壓為150/104 mmHg，脈搏每分鐘58次。心臟聽診，可聞及胸骨右上緣有輕度的遞增-遞減收縮期雜音，心尖有中度的全收縮期雜音。基礎神經系統檢查無異常。

 

實驗室檢查及胸片均正常。ECG顯示正常竇性心律，傳導正常，左心室肥厚伴勞損。頭顱CT顯示左基底節區有陳舊性梗死灶（無症狀腦梗死）。在錄像、心電圖和腦電圖記錄期間，心電圖顯示房室傳導阻滯，隨後心搏停止（圖2）。幾秒鐘後，患者開始出現幻覺、尖叫、肢體晃動等症狀，隨後失去意識（視頻2）。腦電圖表現為瀰漫性高振幅慢活動，之後呈等電性波形，為典型的暈厥腦電圖。

 


圖1 21導聯腦電圖（根據國際10/20系統，靈敏度70 μV）與心電監護

 

視頻2 截圖

 

按時間順序，圖中各部分代表房室傳導阻滯的發作，尖叫和搖晃產生運動偽影，慢速高振幅腦電圖，緊接著是意識喪失，腦電圖信號變平。很快，QRS波群在心電圖上再次出現，腦電活動緩慢恢復，患者恢復意識。這種慢-平-慢的腦電圖模式是暈厥的典型特徵。

 

診斷及治療

 

診斷為由陣發性房室傳導阻滯引起的暈厥。植入起搏器後（雙腔起搏器），患者未再發生上述事件。

 

總結

 

短暫的意識喪失是一種常見的症狀，如何診斷常常困擾臨床醫生。常見的病因包括癇性發作、心源性暈厥、反射性暈厥和體位性低血壓引起的暈厥。第一步非常重要，就是區分暈厥和癲癇。提示癲癇的體徵有舌外側咬傷、發作後意識模糊、頭偏向一側、姿勢異常、發作前有先兆或局灶性神經症狀（如失語，單側肢體搖動）。然而，僅僅根據症狀來區分癲癇和暈厥是困難的，因為二者在症狀上有大量的重疊。在任何類型的暈厥中，患者都可能表現為肌張力減弱、肌陣攣性抽搐或四肢僵直。

 

在一項共納入42例誘發性暈厥參與者的視頻分析中，有90％出現肌陣攣（無意識喪失），79％有姿勢或運動異常（頭偏向一側、自動症、抬頭或坐起），40%發出聲音、60%出現幻視或幻聽。重要的是，患者自訴幻覺出現在意識喪失期間或之後，失去意識之前並沒有這種情況。而前驅性幻覺通常是癲癇的先兆。因此最初懷疑為癲癇，這也是做心電圖-腦電圖記錄的原因。

 

該患者的肢體搖動、發出聲音和幻覺是由腦灌注不足引起的。值得注意的是，心律失常可繼發於癲癇發作，但腦電圖記錄排除了這一可能，並且植入起搏器後患者不再發生事件進一步證實了這一點。

 

根據當前指南，對疑似暈厥患者的初步診斷檢查應包括仔細的病史記錄，詢問患者暈厥發生的情況、前驅症狀的性質和持續時間、旁觀者觀察的表現、事件後症狀、既往病史和藥物使用情況以及與暈厥和不明原因猝死相關的家族史。

 

在本病例中，提示心源性暈厥的高危特徵是存在結構性心臟病、暈厥病史短、年齡>60歲、前驅症狀極短以及仰臥位發生暈厥。如果前驅症狀持續時間較長、既往無心臟病病史、年齡較小、有特定誘因（如脫水、疼痛、應激、排尿）或暈厥史較長，應考慮反射性暈厥的診斷。姿勢改變時（仰臥到坐著，坐著到站立）發生的暈厥提示體位性低血壓。

 

對於暈厥患者，建議進行血壓、心率和節律的檢查，詢問是否有體位性低血壓病史，進行心臟聽診和神經系統查體。心電圖檢查以及有針對性的血液檢測（如排除貧血）是合理的，而常規和全面的實驗室檢查通常對確定診斷幫助不大。

 

文獻索引：Biesbroek JM, Post MC, Hijlkema SH, et al. An Elderly Woman With Recurrent Transient Loss of Consciousness Preceded by Hallucinatory Attacks. 2020 Nov; 2(11): 1824-27.

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