文｜醫法匯
案情簡介
患者王某（女，81歲）因身體不適入住甲醫院，入院診斷：冠心病、不穩定型心絞痛、陳舊性心肌梗死、心功能六級、心率失常、心房顫動、膽囊結石伴有急性膽囊炎、原發性高血壓3級（很高危）、2型糖尿病、糖尿性腎病、泌尿系統感染，治療十天後因病情加重在醫院去世，未做屍檢。甲醫院出具了《居民死亡醫學證明（推斷）書》載明死亡原因：心力衰竭。
患者死亡後，家屬發現病志上的醫生籤字與實際參與治療的醫生不符，且在治療過程中存在漏診、延誤治療等情形，起訴至法院要求甲醫院承擔各項損失共計30餘萬元。
法院審理
一審法院查明，王某病情加重當晚，實際治療醫生為李某，但被告住院病案的臨時醫囑記錄單中記載醫生為郭某。訴訟中，經原告申請，法院先後委託兩家司法鑑定機構對甲醫院的診療行為有無過錯，診療行為與王某的死亡是否存在因果關係及原因力大小進行鑑定，但因病歷材料不全、病歷真實性存疑、未做屍檢等，司法鑑定中心不予受理。
後經法院選定第三家司法鑑定中心對甲醫院電子病歷真偽進行鑑定，鑑定意見認為：王某電子病歷中存在書寫不規範的內容，存在過後補記以及首次提交後再次修改的文件，存在患者死亡之後還有患者病情好轉等查房的記錄。在此電子病歷中存在過後補記以及首次提交後再次修改的文件，存在修改現象，此電子病例不具有真實性。甲醫院認為，司法鑑定中心《司法鑑定許可證》載明的業務範圍為聲像資料鑑定，而電子病歷數據不屬於聲像資料，其不具備相關資質，鑑定意見不應採信。在法院向醫院釋明後，醫院書面表示「不申請患者王某的病志修改內容進行恢復鑑定」。
一審法院認為，醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫醫囑單、檢查報告、護理記錄等相關病歷資料，確保患者基本信息及其醫療記錄的真實性、一致性、連續性、完整性。經鑑定，甲醫院的電子病例不具有真實性，推定甲醫院在診療行為中存在過錯。但原告未進行屍檢，且就診時已是81歲高齡老人患有11種疾病，結合死亡證明推斷的死亡原因與王某基礎性疾病存在極大關聯性，酌定甲醫院承擔30%的責任。患方不服提起上訴，要求甲醫院承擔全部責任，二審判決駁回上訴，維持原判。
法律簡析
電子病歷是否屬於聲像資料？電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數位化信息，並能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫療記錄。
2020年7月2日，司法部發布《關於印發的通知》，進一步細化了司法鑑定執業分類，規範了司法鑑定管理制度。聲像資料司法鑑定是指在訴訟活動中鑑定人運用物理學、語言學、信息科學與技術、同一認定理論等原理、方法和專門知識，對錄音、圖像、電子數據等涉及的專門性問題進行鑑別和判斷並提供鑑定意見的活動。電子數據鑑定是指鑑定人運用信息科學與技術和專門知識，對電子數據的存在性、真實性、功能性、相似性等專門性問題進行檢驗、分析、鑑別和判斷並提供鑑定意見的活動。
聲像資料司法鑑定包括錄音鑑定、圖像鑑定、電子數據鑑定。解決的專門性問題包括電子數據的存在性、真實性、功能性、相似性等鑑定。電子數據鑑定包括電子數據存在性鑑定、電子數據真實性鑑定、電子數據功能性鑑定、電子數據相似性鑑定等。本案中司法鑑定中心《司法鑑定許可證》載明的業務範圍為聲像資料鑑定，且聲像資料鑑定包括電子數據鑑定，因此其具有相關資質，做出的鑑定意見法院予以採信。
病歷問題一直是醫療損害責任糾紛中的焦點之一，醫患雙方的爭議點往往在於醫院是否存在隱匿、篡改、偽造病歷的行為，其病歷問題是否會影響醫療機構的醫療損害責任比例。《電子病歷應用管理規範（試行）》規定，《醫療機構病歷管理規定（2013年版）、《病曆書寫基本規範》、《中醫病曆書寫基本規範》適用於電子病歷管理。根據《電子病歷基本規範（試行）》及《電子病歷應用管理規範（試行）》的相關規定，電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，並設置有相應權限；操作人員對本人身份標識的使用負責。電子病歷系統應當設置醫務人員審查、修改的權限和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並予電子籤名確認。醫務人員修改時，電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。同時，電子病歷數據應當保存備份，並定期對備份數據進行恢復試驗，確保電子病歷數據能夠及時恢復。本案中的醫院在患者死亡後依然進行病歷記錄，違反了相關規定，且經法院釋明，醫院書面表示「不申請患者王某的病志修改內容進行恢復鑑定」，被法院認定為對相關權利的放棄，依據《侵權責任法》第五十八條的相關規定，推定醫院存在過錯。
此外，法院雖推定醫院存在過錯，醫療行為與損害後果之間因果關係的認定及原因力大小，仍需要結合各方面證據情況進行綜合分析。本案中，鑑定機構不予受理系因醫院病歷不真實導致無法明確因果關係及原因力大小，但患者自身亦存在多種疾病，且患者死亡後，家屬未及時屍檢明確死亡原因，也要承擔舉證不能的法律後果，故推定過錯≠承擔全責。
（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均採用化名）