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點擊查看小兒麻醉的不良反應主要以呼吸系統為主（77.4%），心血管系統次之（10.8%）。在小兒氣道手術中，由於手術醫師與麻醉醫師共用同一氣道，進行氣道手術時呼吸系統不良事件的發生率較高，因此小兒氣道手術的麻醉具有挑戰性。
胡衛東
山東大學齊魯兒童醫院麻醉科主任
小兒呼吸道解剖特點
聲門暴露困難，為天生的困難氣道。
基於放射影像技術和支氣管鏡直接測量，發現小兒喉部結構位於聲門下，整體呈橢圓形，前後徑大於橫徑。最新研究進展表明，小兒氣道更接近圓柱形，最窄處位於聲門或者聲門下。
三維建模下，氣道側面圖與氣道正面圖。
一項回顧性研究分析了220例1～10歲患兒CT掃描圖像，測量患兒氣道聲門下與環狀軟骨的縱向、橫向直徑。結果顯示，聲門下區域縱向直徑大於橫向直徑，整體更接近橢圓形，而環狀軟骨區域接近圓形。
小兒潮氣量小（6～7 ml/kg），呼吸頻率快（30～40 bmp），耗氧量較成人多[兒童耗氧量6～8 ml/（kg·min），成人耗氧量3 ml/（kg·min）]，小兒呼吸道阻力主要來自大氣道、上呼吸道，但小兒氧儲備功能有限，易導致氣道阻力升高。
小兒上呼吸道感染情況較成人高，圍術期呼吸系統併發症發生風險升高2～7倍，氣管插管後呼吸系統併發症發生風險提高11倍。小兒鎮靜時上呼吸道解剖變化與成人相比有較大差異，Evans等研究發現，隨著麻醉深度增加，小兒咽部呼吸道橫截面積縮小，喉咽腔最顯著。
聲門上疾病：咽喉部囊腫、喉軟化症、喉裂。
聲門處疾病：聲門新生物（乳頭狀瘤、息肉、囊腫）、聲帶麻痺。
聲門下疾病：血管瘤、聲門下狹窄（常見於氣道內手術）。
手術特徵
1. 手術醫師與麻醉醫師共用氣道，通氣與手術同時或交替進行。
2. 手術器械（喉鏡、內窺鏡、消融操作）等反覆刺激氣道。
3. 手術過程中的異物、嘔吐物及血液可導致誤吸。
麻醉要點
1. 若進行聲門區以上手術，在不影響手術視野情況下，麻醉醫師可進行氣管插管。
2. 氣道存在部分阻塞的患兒，在保留自主呼吸下插管並注意設有應急預案。
3. 儘量保證患兒麻醉深度，為手術提供操作空間及穩定的體位，消除操作引起的喉反射、嗆咳反射、心血管反射等。
4. 防止患兒反流、誤吸，保證氣道通暢。
5. 患兒甦醒期注意出血及組織水腫，避免氣道梗阻。
6. 謹慎拔管。
手術部位位於聲門上，平時無呼吸困難情況。常規誘導後行氣管插管，不影響視野，手術順利。
根據圖示，電子喉鏡下可見患兒舌根部有一較大新生物，遮擋會厭，聲門不可見。
麻醉要點
1. 保留患兒自主呼吸，嚴禁快誘導。
2. 誘導時注意預防喉組織塌陷導致氣道完全梗阻。
3. 插管時必需在明視下進行。
4. 直接喉鏡不能暴露聲門時應儘快使用其他插管方式，如纖支鏡等。
根據圖示，電子喉鏡下可見患兒會厭舌面一巨大囊性腫物，看不到會厭、聲門。患兒出現呼吸困難、三凹徵陽性等症狀與體位有關，採取仰臥位時病情明顯加重，麻醉要點同舌根囊腫一樣處理。
氣道內異物：筆帽、花生米、瓜子等。
氣道內腫物：錯構瘤、乳頭狀瘤、氣管息肉、纖維平滑肌瘤、軟骨瘤、肉芽腫、炎性肌纖維母細胞瘤等。
呼吸內科相關疾病：肺炎、肉芽增生、肺不張、氣道狹窄等。
麻醉方法的選擇
1. 根據氣道內疾病的種類選擇手術方式
硬鏡適合較大、較完整異物，軟鏡適合較小、位置較深的異物，氣道內腫物以及內科相關疾病。
2. 根據手術方式選擇麻醉方法
硬鏡適用於保留自主呼吸的全麻，支氣管鏡適用於喉罩全麻。
1. 七氟醚吸入方案
面罩給氧，七氟醚吸入誘導3～5 min，肺泡最低有效濃度（MAC）2.0～2.5。聲門上和聲門下給予2%利多卡因（3～4 mg/kg）進行表面麻醉，輔助藥物為阿託品、地塞米松等。
2. 七氟醚複合右美託咪定方案
10 min內泵入右美託咪定1～2 μg/kg，七氟醚吸入誘導MAC 2.0～2.5，右美託咪定調整為1～5 μg/（kg·h），聲門上和聲門下給予2%利多卡因進行表面麻醉。
3. 瑞芬太尼複合丙泊酚方案
丙泊酚持續輸注12 mg/（kg·h），瑞芬太尼以0.05 μg/（kg·h）開始輸注，每次增加0.05 μg/（kg·h），直至呼吸頻率下降至接近生理值50%。
手術特點
1. 麻醉深度不易掌握，術中易發生屏氣、氣道痙攣、呼吸抑制等併發症。
2. 較難達到理想的麻醉狀態，既不抑制呼吸，又可耐受手術操作刺激。
3. 因呼吸不易掌握，手術時間不宜過長。
4. 現在主要應用於硬鏡及短小的支氣管鏡診療手術。
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