神經外科麻醉進展更新
第一部分：神經外科麻醉學總則
Jeffrey J. Pasternak, MD
吳曉彬 （編譯）
姚明（審校/指導）
摘要：本文就神經外科患者和神經系統疾病患者圍手術期管理的文獻進行綜述。在這篇綜述中涉及的一般主題包括普通神經外科、中風、神經監測和圍手術期的認知功能障礙。
關鍵詞：神經外科麻醉學，圍手術期神經科學，神經重症監護，開顱手術，脊柱外科，中風，監測，麻醉神經毒性，譫妄，術後認知功能障礙
01
神經外科麻醉學總則
神經外科麻醉的教育
模擬培訓是教授危機管理技能的一種有效方式，而核對表對於確保在危機期間完成適當的任務很有價值。Hoefnagel等人代表麻醉與重症神經科學學會(SNACC)針對10種主要的神經系統危機開發了循證核對表和認知輔助工具。作者為管理決策提供了證據，《神經外科麻醉學雜誌》的訂閱者可以下載這些認知輔助工具和核對表，供臨床使用。
美國醫學研究生教育委員會(ACGME)已經引入了裡程碑計劃，作為在普通麻醉學培訓中實現基於能力評估的一種手段。SNACC最近組織並發布了特別的神經外科麻醉學的裡程碑計劃。這些裡程碑涉及4個主要領域：患者護理、醫學知識、基於實踐的學習和改進以及人際和溝通技能，並與培訓水平相適應。這些裡程碑可以被培訓項目用作培訓指南和評估學員的手段。
SNACC最近成立了國際圍術期神經科學培訓理事會(ICPNT)，該機構將對神經麻醉學培訓項目進行國際性認證。Ferrario和Kofke最近總結了ICPNT的簡史以及它的結構和未來計劃
神經系統疾病的全球負擔
神經系統疾病是致殘和死亡的重要原因。來自全球疾病負擔、傷害和風險因素研究的數據被用來提供1990-2016年間與神經系統疾病相關的發病率、殘疾和死亡率的估計。2016年，神經系統疾病是全球第二大死因，佔死亡人數的16.5%，是傷殘調整壽命年的首要原因，佔全球所有傷殘調整壽命年的11.6%。在神經系統疾病中，中風是傷殘調整壽命年的主要貢獻者，佔神經相關傷殘調整壽命年的42%。對於特定神經疾病全球負擔的詳細分析感興趣的讀者，《柳葉刀神經病學》發表了針對創傷性腦損傷(TBI)、阿爾茨海默病、多發性硬化症、癲癇、中樞神經系統癌症和中風的專門解讀。
01
靜脈空氣栓塞
在需要手術的神經系統疾病患者中，有高達14%的患者會出現不良後果。神經外科患者的一個重要併發症是坐位手術患者的靜脈空氣栓塞。Abcejo等人報導了因嚴重靜脈空氣栓塞而需要緊急重新定位的患者。他們發現404例中有6例(1.5%)，324例中有2例(0.6%)，875例中有0例，在接受開顱手術、深部腦刺激器植入和頸椎手術時需要緊急重新定位。呼氣末二氧化碳分壓下降先於血壓下降。然而，隨著患者仰臥位的放置，呼氣末二氧化碳分壓和血壓變化迅速恢復正常。中心靜脈置管抽吸並未導致結果有意義的改變。在這項研究中，沒有新的術後神經或心臟事件歸因於靜脈空氣栓塞或其對全身生理的影響。在嚴重靜脈空氣栓塞的情況下，應考慮緊急將患者置於仰臥位。
02
磁共振成像（MRI）安全性
放射學技術經常被用來輔助指導神經外科手術，這對麻醉醫師提出了特殊的挑戰。Kamata等人報導了採用睡眠-喚醒-鎮靜技術的術中MRI引導開顱手術患者的不良事件。365名患者接受了579次MRI掃描，使用0.3T Airis-II(日立醫療，日本千葉)或0.4T Aperto Lucent(日立醫療)磁共振掃描儀。21例(5.8%)患者和24例(4.1%)成像序列在成像過程中發生不良事件。具體不良事件包括癲癇(6個序列)、呼吸驟停(2個序列)、噁心或嘔吐(7個序列)和躁動(9個序列)。由於癲癇發作需要使用抗癲癇藥物(n=2)或呼吸驟停需要氣道管理(n=2)，4個成像序列不得不停止。在成像過程中沒有發生心臟驟停或熱損傷的病例。這些發現可能只適用於通過睡眠-清醒-鎮靜技術使用低磁場磁鐵進行手術的患者。使用不同的手術室/成像設計、更強的磁鐵或不同的麻醉技術在MRI引導下進行清醒定位的患者可能會有不同的風險特徵。
大不列顛和愛爾蘭麻醉醫師協會以及神經麻醉和重症監護學會最近發布了對接受核磁共振檢查的患者進行麻醉管理的指南。作者回顧了危險、病人和工作人員的安全、監測和危機管理，以及兒科、懷孕和危重病人需要MRI的特殊情況。
03
神經外科患者的急性腎損傷
急性腎損傷在接受神經外科手術的患者中很常見。Oh等人對接受開顱手術治療腦腫瘤的患者進行了回顧性研究，以確定與術後急性腎損傷相關的因素。在納入研究的726名患者中，39名(5.4%)在術後前3天出現新的急性腎損傷。發現與急性腎損傷獨立相關的因素有腎毒性藥物的使用、過量的平衡晶體溶液輸入、術前貧血和血清氯化物濃度升高。圍手術期氯負荷增加已被證明與術後急性腎損傷有關，這種影響被歸因於高氯代謝性酸中毒的發展。然而，在oh等人的研究中，有急性腎損傷(12.8%)和無急性腎損傷(12.2%；P=0.912)的代謝性酸中毒(pH<7.35和[HCO3−]<24mEq/dL)的發生率沒有差異，這可能提示了另一種機制。
04
發熱
患有神經損傷的危重病人高達70%會發熱，這可能是腦損傷的一個重要次要原因。Picetti等人對歐洲重症監護醫學會的成員進行了一項調查，以探索發熱定義和管理上的差異。在231名受訪者中，發熱定義、治療誘因和管理策略存在很大差異。最常見的發熱定義是核心體溫>38.3°C。最常使用的體溫測量方法是用膀胱探頭。最常見的治療閾值是核心溫度>38.0°C，但較低的閾值經常用於腦缺血和顱內高壓患者。最常見的一線療法包括冰袋和撲熱息痛，而常見的二線療法包括靜脈輸注冷水和雙氯芬酸。只有43%和28%的受訪者表示，他們的機構分別制定了管理髮熱和寒戰的方案。
05
氣道管理
肢端肥大症是面罩通氣和氣管插管困難的已知危險因素，用於識別有呼吸道困難風險的患者的典型指標在這一人群中的實用性有限。Lee等人回顧分析了90例接受了經蝶竇垂體腺瘤切除術的肢端肥大症患者的資料，以明確與困難的直接喉鏡檢查相關的因素，重點放在放射學預測因素上。21例(23%)患者被確定為喉鏡檢查困難，Cormack-Lehane分級≥3。有兩個因素被發現與喉鏡檢查困難獨立相關，年齡增加和舌表面積增大，後者是通過計算機斷層掃描測量的。作者報告了優勢比(OR)，但尚不清楚這些數據是如何分層來計算OR的。
危重神經系統疾病的患者通常需要氣管切開術，與可視化技術相比，基於盲探的技術具有更大的風險。經喉氣管切開術最初由Fantoni和Ripamonti描述，Spina等人報導了其在神經科重症監護病房(ICU)199名患者中的使用，且對這一手術進行了改進，加入了支撐喉鏡技術，簡而言之，氣管內插管取代了較小口徑的插管，為氣管切開做準備。一旦氣管切開到位，氣管插管就會被拔掉。沒有用小口徑的管子代替氣管導管，從而避免了管子更換的刺激和風險。所有手術均由重症監護病房(130例，65%)或耳鼻咽喉科醫生(69例，35%)完成。術中平均動脈壓(MAP)明顯升高，平均動脈壓(MAP)由術前的7 mmHg(四分位數範圍為4~10 mmHg)升至12 mmHg(IQR=7~18 mmHg；P<0.0001)，術後平均動脈壓(MAP)較術前明顯升高(P<0.05)，平均動脈壓(MAP)較術前明顯升高(P<0.05)。共有181例(91%)的手術沒有併發症，也沒有手術相關的死亡。11例患者顱內壓升至≥20 mmHg，3例腦灌注壓低於60 mmHg。其他手術併發症包括少量出血(n=1)、形成假氣道(n=1)、發現氣管環病變(n=2)、插管錯位(n=2)和肺不張(n=1)。床邊氣管切開術的主要優點是避免了將患者轉移到手術室進行外科氣管切開的需要，因為危重患者的轉移會帶來併發症發生率增高。此外，還有更多其他的經皮氣管切開術技術，這些技術可能比Spina等人描述的技術更有優勢或風險更小。
06
神經藥理學
鎮靜藥物，特別是那些增加γ-氨基丁酸(GABA)受體對GABA親和力的藥物，可以加劇或暴露腦瘤患者的運動障礙。Lin等人前瞻性研究了咪達唑侖和氟馬西尼對幕上腦膠質瘤患者運動功能的研究。15名膠質瘤患者和17名正常健康受試者接受咪達唑侖靜脈注射，滴定至警覺—鎮靜評分(OAAS)4分(即鎮靜但警覺和合作)。隨後靜脈注射氟馬西尼逆轉鎮靜。所有受試者在鎮靜前、鎮靜後和氟馬西尼注射後進行九孔插柱測試，以評估每位患者的手運動功能。表1總結了受試者完成九孔插柱測試的時間。在所有情況下，咪達唑侖鎮靜後完成測試的時間顯著增加，但隨後注射氟馬西尼可完全減少咪達唑侖後完成測試的延遲。在沒有膠質瘤的患者中，優勢手和非優勢手在測試的任何階段完成測試的時間沒有差別。在神經膠質瘤患者中，與同側手完成測試的持續時間相比，咪達唑侖顯著延長了用對側手完成測試的持續時間。氟馬西尼完全可以減弱用對側手完成九孔插柱試驗的時間延遲。這些發現表明，腦腫瘤患者可能存在亞臨床神經功能缺陷，而鎮靜藥物(如咪達唑侖)會加重這種缺陷，而鎮靜拮抗劑可以逆轉這種影響。
腦腫瘤，特別是大腫瘤，可以減少異丙酚的用量。Kurita等人研究了豬的急性腫塊病變對異氟醚需求量的影響。麻醉深度由95%頻譜邊界頻率(spectral edge frequency,SEF 95%)來評估，低於該頻率的腦電圖(EEG)的頻譜能量的95%都包含在該頻率以下。催眠深度的增加會導致高頻功率的減少和低頻功率的增加，從而導致95%頻譜邊界頻率降低。用3mL蒸餾水充氣硬膜外球囊導管，使顱內壓升高10 mmHg，造成急性腫塊病變模型。在這個豬模型中，氣囊膨脹導致異氟醚需要量減少9.8%到17.9%。在氣球通縮的情況下，這種效果完全相反。不幸的是，無法研究長期球囊充氣對異氟醚用量的影響；更長期的影響可能更接近腫瘤生長的影響。
最近，與其他鎮靜劑相比，右美託咪定在顱內佔位病變患者中暴露出亞臨床神經功能障礙的發生率較低。右美託咪定在神經外科患者中還有其他優勢作用，如減少術後阿片類藥物的消耗和疼痛。Lin等人通過敘述性綜述，總結了右美託咪定在神經外科患者中的優缺點。作者討論了右美託咪啶在特定神經外科手術中的潛在作用。
加巴噴丁已被用於減輕接受不同外科手術患者的術後疼痛。在接受開顱手術的患者中，先前的研究報告關於加巴噴丁對開顱術後疼痛的影響存在爭議。Zeng等人前瞻性隨機選擇了122名接受枕下或顳下開顱手術的患者，分別在手術前一晚和麻醉誘導前2小時口服600毫克加巴噴丁或安慰劑。麻醉醫師和病人對分組採用盲法。術中應用異丙酚維持腦電雙頻指數(BIS)在40~50之間，瑞芬太尼維持MAP和心率在基線的20%以內。加巴噴丁組異丙酚和瑞芬太尼用量均減少。加巴噴丁顯著降低了術後24小時的靜息和活動疼痛評分，但在48小時內不顯著。加巴噴丁降低了噁心和嘔吐的發生率以及對使用搶救藥物來治療噁心和嘔吐的需求。加巴噴丁不能減少術後患者對阿片類藥物的需求。然而，加巴噴丁增加了術後幾小時內的鎮靜，而不是術後24或48小時。
雖然對乙醯氨基酚可以提高患者滿意度，但它與開顱手術後阿片類藥物消耗的減少無關。Sivakumar等人前瞻性隨機選擇204名患者，在幕上開顱術後每8小時靜脈注射1000毫克對乙醯氨基酚或等量生理鹽水，持續48小時。術後阿片類藥物的消耗量在兩組之間相似，但接受對乙醯氨基酚的患者在手術後24小時的疼痛評分明顯較低，而在48小時後不明顯。然而，作者沒有報告麻醉技術或術中或術後鎮痛管理的細節。具體地說，目前還不清楚這項研究是否規定了對乙醯氨基酚以外的阿片類和非阿片類鎮痛藥的具體給藥方案，因為這可能影響了研究結果。
頭皮阻滯能顯著減輕開顱術後疼痛。Yang等人將51例行幕上開顱手術的腦動脈瘤夾閉術患者隨機分為3組：(1)頭皮神經阻滯組，(2)切開前局部浸潤組，(3)單純靜脈鎮痛組。雙側頭皮阻滯針對以下神經：滑車上神經、眶上神經、顴顳神經、耳顳神經以及枕大神經和枕小神經。在接受神經阻滯和局部浸潤的患者中，總劑量為15ml的0.75%羅哌卡因。與只接受靜脈鎮痛藥組相比，接受局部浸潤患者在手術後2小時內疼痛評分顯著降低，接受頭皮阻滯組患者在手術後48小時內疼痛評分顯著降低。只有接受頭皮阻滯組患者在整個手術過程中MAP降低，術後阿片類藥物消耗量減少，血清中炎性細胞因子濃度降低。這項研究的一個主要局限與接受羅哌卡因局部浸潤組所使用的技術有關。具體地說，麻醉醫師在切開前10分鐘進行了浸潤。這是有問題的，因為外科醫生可能沒有在局部麻醉藥物滲透的地方進行切開。此外，尚不清楚是否在頭架釘植入部位進行了局部浸潤。如果這項技術能保證在浸潤部位切開，而且穿針部位也被浸潤，那麼這項研究結果可能會有所不同。
07
液體、電解質和滲透藥物
大多數接受顱腦手術的患者應避免常規使用低滲液體，因為這可能會加重腦水腫。兒科液體給藥指南也建議避免常規使用低滲液體，但沒有對是否應該選擇等滲鹽水或其他等滲平衡電解質溶液提供意見。Lima 等人隨機選擇49名接受腦瘤切除的兒童，在手術期間和術後24小時內接受0.9%氯化鈉溶液或勃脈力複方電解質A (Baxter Healthcare, Deerfield, IL) 治療。輸液是標準化的。具體地，根據每個患者的體重，使用4-2-1規則計算維持液率，即前10 kg體重為4mL/kg/h，11-20 kg體重為2mL/kg/h，超過20 kg的體重為1mL/kg/h。對於低血壓或低血容量的病例，可以根據需要頻繁地注射10mL/kg的試驗溶液。此外，如果臨床醫生認為有必要，也可以使用膠體和血液製品。計算的維持率持續到手術後24小時。兩組患者術中、術後總晶體、總膠體、輸血率、尿量均無差異。與勃脈力複方電解質A相比，0.9%氯化鈉組血清氯化物濃度升高幅度更大，血清鎂濃度和鹼過量降低幅度更大。高氯性酸中毒在注射0.9%氯化鈉組(24%)比勃脈力複方電解質A組(0%)更常(P=0.022)。兩組之間的大腦放鬆程度沒有差異。儘管作者得出結論，勃脈力複方電解質A「同生理鹽水的使用相比，電解質和酸鹼分布更安全」，但他們沒有研究任何結果指標，也沒有研究這些紊亂對除大腦鬆弛程度以外的任何結果指標的影響，這在不同組之間沒有什麼不同。讀者可能會對本文附帶的社論感興趣。
Dostaova等人利用旁流暗場成像技術研究了自由和限制性液體負荷對兔大腦皮質微循環的影響。動物被隨機分配到開顱手術中接受限制性(<2mL/kg/h)或自由(30ml/kg/h)的勃脈力複方電解質A (Baxter, Lessines, Belgium)。接受自由液體注射的動物有證據表明皮質血管灌注受損，血清粘結合蛋白多糖-1濃度升高，粘結合蛋白多糖-1是內皮細胞糖萼功能障礙的標誌。作者將這一發現歸因於液體超載和血腦屏障完整性改變，導致腦水腫和腦微灌注受損。兩組動物均靜脈注射0.9%或3.2%氯化鈉溶液5ml/kg。兩組在皮質血管灌注或粘結合蛋白多糖-1方面沒有差異。這些之後生物發現與先前的數據相矛盾，該數據顯示高滲氯化鈉溶液對內皮細胞糖萼完整性有不良影響。作者將這一差異歸因於高滲負荷不足和研究持續時間不足，無法在他們目前的研究中認識到糖萼完整性的不利影響。
除高滲鹽水外，其他可用於治療顱內高壓的溶液包括乳酸鈉、碳酸氫鈉和尿素。然而，甘露醇可能是用於治療顱內高壓的最常見的滲透壓藥物之一。Zhang等人對描述甘露醇使用、療效和併發症的數據進行了系統綜述。他們總結了有關甘露醇在特定環境中使用的數據，如腦外傷、開顱手術、重症監護和非神經系統應用，如腎移植期間。
癲癇
圍術期癲癇發作在開顱手術後很常見，但其發生率因手術適應證而異。Kutteruf等人發現1916例在運動誘發電位(MEP)監測下接受選擇性幕上開顱手術的患者中，45例(2.3%)在術中癲癇發作。在臨床上，左乙拉西坦替代苯妥英鈉時癲癇發作發生率增加，而磷苯妥英鈉替代左乙拉西坦時癲癇發作發生率降低。在臨床上，左乙拉西坦替代苯妥英鈉後癲癇發作發生率增加，而磷苯妥英鈉替代左乙拉西坦後癲癇發作發生率降低。這是一個獨特的發現，值得進一步研究，因為左乙拉西坦被發現在預防開顱術後癲癇發作以及最近治療兒童癲癇持續狀態方面與苯妥英鈉和磷苯妥英鈉具有類似的療效。與術中癲癇發作風險增加獨立相關的因素是既往癲癇史、腦瘤手術和顳骨開顱手術，而使用任何抗癲癇藥物，特別是苯妥英鈉或磷苯妥英鈉，均可降低術中癲癇發作風險。
術中使用運動皮層刺激(MCS)來標識運動性語言中樞，以避免在腦腫瘤切除過程中損傷或切除關鍵皮質組織。運動皮層刺激可導致術中癲癇發作。Dineen等人回顧分析了544例患者，這些患者在清醒開顱手術(n=204，38%)或在標識期間不放鬆肌肉的全麻開顱手術(n=340，62%)中接受了運動皮層刺激。隊列研究中，135例(25%)持續術中癲癇發作。與術中癲癇發作風險增加獨立相關的因素是病灶周圍缺乏明確的邊緣和使用Penfield刺激技術(與多脈衝序列技術相比)。與癲癇風險降低獨立相關的唯一因素是術中服用抗癲癇藥物。麻醉技術與術中癲癇發作風險無關。
立體定向腦電圖技術(SEEG)通過大腦上鑽孔放置電極來標記癲癇灶的地圖。這項技術避免了傳統柵法定位所需的開顱手術。Tandon等人在一個中心對接受傳統開顱柵法定位(n=139)和SEEG(n=121)的患者的結果進行了回顧性比較。人口學特徵和術前癲癇發作嚴重程度相似。在那些接受SEEG的患者中，手術時間、輸血需求、麻醉需求和主要併發症的發生率顯著降低。10例(7%)患者在柵法定位後出現嚴重併發症--7例出現顱內出血(ICH)，3例發生感染，而在接受SEEG檢查的患者中沒有發現明顯的併發症。接受柵法定位的患者接受後續切除手術的比例(127；91%)高於接受SEEG的患者(90，74%；P<0.001)。在接受切除手術的患者中，1年後癲癇的良好結局(即無癲癇發作或罕見的致殘性癲癇發作)接受腦電圖檢查的患者(76%)高於柵法定位組(55%；P=0.003)。在整個隊列中(包括那些接受和沒有接受後續切除手術的患者)，接受柵法定位組(42%)和SEEG組(47%)的癲癇預後良好率沒有差異(P=0.45)。考慮到SEEG的良好結果和樂觀的不良結果，應該考慮用它代替顱表定位柵法的開顱手術來定位重度癲癇患者的癲癇灶。
支鏈胺基酸(BCAA)中的亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸容易通過血腦屏障，可作為興奮性神經遞質穀氨酸生物合成的底物。支鏈胺基酸還可以通過抑制穀氨酸草醯乙酸酯脫氫酶(穀氨酸合成的來源)和作為支鏈酮酸產生的來源來減少大腦中的穀氨酸含量，支鏈酮酸的降解需要穀氨酸來降解。支鏈胺基酸具有急性抗癲癇作用，儘管支鏈胺基酸對大腦的長期影響尚不清楚。為了確定攝入支鏈胺基酸對大鼠癲癇發作活動的短期和長期影響，Gruenbaum等人讓大鼠無限制地飲用純淨水或添加4%支鏈胺基酸的水33天。10d後，將微導管立體定向植入右側海馬齒狀回，注射蛋氨酸亞碸，建立顳葉內側癲癇動物模型。同時植入腦電圖螺旋電極，通過腦電圖和視頻監測大鼠21天的癲癇發作活動。在研究期間，基於腦電圖的癲癇發作和驚厥發作的發生率沒有差異。然而，在服用支鏈胺基酸補充劑的那組中，導致抽搐發作的所有癲癇發作活動的比例在第一周較低，但在研究剩餘時間與對照組相比顯著增加。大鼠在研究結束時被處死，組織學分析顯示，接受支鏈胺基酸補充的大鼠海馬齒狀回神經元明顯減少。這些數據表明，補充支鏈胺基酸並沒有減少癲癇發作的頻率，相反，反而促進了癲癇從海馬區傳播出去，並增加了神經元的丟失。這些發現需要在其他癲癇模型中得到證實。
脊柱外科手術
隨著脊柱手術的數量和複雜性增加，導致併發症的發生率增加。接受脊柱手術的患者中，肺部併發症的發生率高達10%。隨著手術複雜性的增加，對輸血的需求也增加了脊柱手術後輸血相關急性肺損傷的風險。Xu等人比較了60名患者的肺功能和炎症標誌物，這些患者在脊柱手術中接受了自體血液回輸，無論有沒有白細胞過濾。65歲以上脊柱大手術患者接受術中回收的自體血液，無論是否使用Pall Leurkoguard-6白細胞過濾器。兩組間晶體液和自體血的輸入量相似。白細胞濾過與改善肺順應性和氧合，降低血清白細胞、中性粒細胞、肺上皮損傷的生物標誌物表面活性蛋白-A以及炎症生物標誌物白細胞介素6、白細胞介素8和腫瘤壞死因子有關。接受白細胞過濾血液的30名患者中有0名發生肺部併發症，而未接受白細胞過濾血液的30名患者中有3名(10%；P=0.1)出現肺部併發症，儘管這項研究沒有發現肺部併發症發生率的差異。這項研究應該在更大的研究人群中重複進行。
脊柱手術患者不使用全身麻醉、插管和機械通氣可能會降低併發症的風險。脊麻已被描述為腰椎手術患者的一種有效的麻醉技術。利用美國外科醫師學會國家外科質量改進計劃資料庫，Wahood等人將342名在椎管內麻醉下接受腰椎減壓的患者與1000名在全身麻醉下進行手術的患者進行了配對。麻醉類型與再住院率、住院時間或併發症風險無關。在42名和126名匹配的患者中，分別接受了區域麻醉或全身麻醉的腰椎融合術，麻醉技術也與再住院率、住院時間或併發症風險無關。
鞘內阿片類藥物可以最大限度地減少阿片類藥物的疼痛和全身副作用。Dhaliwal等人隨機將150名接受腰椎融合術的健康患者分配到鞘內注射0.2 mg嗎啡或生理鹽水，然後開始縫合傷口。鞘內注射嗎啡可顯著減輕靜息和運動時的疼痛，並在術後頭24小時內減少腸外阿片類藥物的需求。兩組間呼吸抑制發生率(定義為呼吸頻率<10次/分鐘)、其他併發症發生率或住院時間均無差異，表明鞘內阿片類藥物可以安全地減輕腰椎融合術後的疼痛
視覺喪失
脊柱手術後最常見的是術後視力喪失，但也有其他類型的非眼科手術。2012年，美國麻醉醫師協會(ASA)針對脊柱手術後的圍手術期視力喪失提出了一項實踐建議。在2019年，ASA更新了這一實踐建議，並獲得了北美神經眼科學會和神經外科麻醉與重症治療學會（SNACC）的認可。表2匯總了更新後的實踐建議。
Hofer等人回顧了20,128名接受脊柱手術的患者，其中39名(0.19%)遭受了眼部損傷。原因不明視力模糊13例，缺血性視神經病變9例，角膜擦傷7例。眼外傷組手術體位為俯臥位(n=29)或側位(n=5)。缺血性視神經病變患者年齡更大，手術時間更長，接受的晶體溶液更多，估計失血量更多，輸血率更高。然而，由於眼部併發症的發生率較低，所以沒有進行多元回歸分析。
GoYal等人在他們的機構中回顧性地研究了12名經歷缺血性視神經病變的患者(其中10名患有後部缺血性視神經病變)，並將這12名患者與48名沒有缺血性視神經病變的類似患者進行了1：4的配對。發現與缺血性視神經病變的發生相關的因素有脊柱融合術(與單純減壓相比)、手術節段多、出血增加、血紅蛋白降低以及輸注更大容量的晶體液。在這些隊列中，75%的人雙眼視力下降，只有30%的人在最後一次隨訪時視力有改善。
視覺誘發電位監測最近被作為篩查術中視力喪失的一種手段。視覺刺激通過放置在角膜上的矽片中的紅色發光二極體進行，並通過放置在頭皮枕部區域的電極記錄信號。丙泊酚輸注滴定使麻醉維持在BIS為40~60。作者報告了73例患者中72例成功地進行了視覺誘發電位監測。術後有8例患者視功能下降，其中6例信號幅度下降>50%。
文獻來源：
PasternakJJ. Neuroanesthesiology Update. J Neurosurg Anesthesiol. 2020Apr;32(2):97-119.doi: 10.1097/ANA.0000000000000676. PMID: 31972624.
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