9月27日，由中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科雜誌編輯委員會、中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會小兒學組聯合主辦的《中國兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷與治療指南》（2020）發布會暨精粹解讀會在京召開。國家衛生健康委醫管中心標準管理處處長王強，中華醫學會雜誌社社長兼總編輯魏均民，國家兒童醫學中心、首都醫科大學附屬北京兒童醫院院長倪鑫出席會議，發布會由國家兒童醫學中心、首都醫科大學附屬北京兒童醫院呼吸科許志飛教授主持。河南省兒童醫院和重慶兒童醫院臨床專家同步在線參會。
《中國兒童OSA診治指南》（2020）發布會專家合影
會議期間，與會者就兒童阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）發病率和危害、新指南診斷標準更新點、圍術期評估注意事項、複雜重症處理建議等問題，跟線上線下醫生共同交流。
國家衛生健康委醫管中心標準管理處處長王強在致辭中指出，該指南以近十年循證醫學為指導，由來自全國耳鼻咽喉頭頸外科、呼吸科、口腔科、慢病管理、發育行為、方法學等多學科專家共同制訂，並且結合中國臨床實踐，吸收國際上的新理念，使這部指南具有較好的科學性、規範性。
中華醫學會雜誌社社長兼總編輯魏均民在開幕式上說，指南出臺後還需要讓廣大醫務工作者正確理解和應用指南，廣大公眾正確認識OSA危害和防治方法。《中國兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷與治療指南》（2020）的制定與國際指南制定規範接軌，希望通過媒體宣傳報導，共同提高社會公眾對兒童OSA的正確認識。
《中國兒童OSA診治指南》
制訂背景和意義
國家兒童醫學中心、首都醫科大學附屬北京兒童醫院院長、本次大會主席倪鑫教授結合我國兒童OSA發病現狀和危害，首先介紹了新指南制訂的背景和意義。
OSA作為兒童睡眠呼吸障礙疾病中危害最為嚴重的疾病，因其較高的患病率和嚴重的遠期併發症，越來越受到家長和社會的重視。流行病學數據顯示，兒童OSA患病率高達1.2%～5.7%，如果得不到及時的診斷和有效幹預，將導致一系列嚴重的併發症，如神經認知損傷、學習障礙、生長發育落後、頜面發育異常（腺樣體面容）、內分泌代謝紊亂、肺動脈高壓，甚至增加成年期心血管事件的風險等。所以，兒童OSA的早發現、早診斷和早幹預對改善預後意義重大。
目前，我國在兒童OSA篩查、診斷和治療存在不規範的現象，制約了臨床上科學診療策略的提出，阻礙了我國兒童OSA診療水平的進步。與此同時，目前兒童OSA的診療涉及多學科，且診斷標準不一、治療缺乏規範的問題較為突出。國外兒童OSA診療指南與專家共識數量十分有限，由於種族、環境、社會經濟狀況不同，也不能完全照搬。因此，我們亟需制訂基於循證醫學證據的臨床實踐指南，以指導和規範我國OSA兒童臨床診療決策，並促進多學科整合，共同為兒童OSA的科學管理保駕護航。
本版（2020）指南與2007版指南相比，方法學特點突出。本版指南遵照了當前國際指南制訂的方法學流程，更科學、更嚴謹，制訂過程也更加透明化。例如，本版指南組建了多學科的工作組，在國際指南註冊平臺註冊、進行利益衝突管理，特別是在全國範圍收集和遴選指南的臨床問題，使得指南更貼近臨床需求、更具有實用性，在證據的收集和合成部分，工作組進行了全面檢索、系統評價的工作，最終的指南推薦意見，則是基於德爾菲調查、專家面對面共識會議以及三輪專家調查評價形成的。
與2007版指南相比，
新指南在診斷技術和治療方案上的更新要點
倪教授指出，新版指南與2007版指南相比，主要更新點包括三個方面。首先，本質不同。我國於2007年發布的《兒童OSAS診療指南草案》主要基於傳統專家共識和臨床經驗，而本次指南是基於多學科循證證據支持的循證醫學指南，有證可循，有據可依，突破了近十餘年國內兒童OSA診療規範缺乏更新的局面。
其次，在診斷方面，新指南強調並突出多導睡眠監測（PSG）這一標準診斷方法的地位，並充分結合循證依據，經過專家反覆論證，將兒童OSA的診斷標準由既往的「AHI＞5或OAI＞1」更新至「OAHI＞1」，同時相應調整了兒童OSA嚴重程度分級指標，更利於兒童OSA的早期、及時診斷和幹預。本次指南同時強調其他臨床診斷工具的應用價值，包括症狀和體徵、問卷、便攜或簡易診斷設備（如脈氧儀），並強調全面上氣道阻塞平面評估的重要性，為不具備開展多導睡眠監測工作的機構提供全面和多元化的診斷思路和應用依據。
最後，在治療方面，本指南強調OSA的多學科綜合管理和治療，在2007版本上增加了藥物和減重兩部分治療推薦，並分別就手術、藥物、無創正壓通氣、口腔矯治和減重等方面進行證據闡述、給出推薦意見。在多種治療策略上，本指南強調重視治療的適應證和不良反應，為該疾病的科學治療提供更全面的依據。
多學科專家解析：結合新指南建議，
如何制訂兒童OSA個體化診治方案
呼吸科醫生：從診斷標準更新解析，輕度兒童OSA還需要手術治療嗎？
國家兒童醫學中心、首都醫科大學附屬北京兒童醫院的許志飛教授報告了兒童OSA診斷標準更新的思路和依據。許教授說，新指南將兒童OSA的診斷標準由既往的「AHI＞5或OAI＞1」更新至「OAHI＞1」，同時相應調整了兒童OSA嚴重程度分級指標，這為臨床醫生的診治工作帶來新思路。
新指南建議使用OAHI結合兒童臨床病史進行嚴重程度的分級：輕度OSA：1 次/h＜OAHI≤5 次/h；中度OSA：5 次/h＜OAHI≤10 次/h，重度OSA：OAHI>10 次/h（證據等級：B；推薦級別：弱推薦）。不推薦使用扁桃體大小等指標進行OSA的嚴重程度分級（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
關於輕症OSA兒童是否需要手術這個問題，許教授則建議從臨床表現、睡眠監測結果、併發症發生情況以及對治療的反應等方面進行全面評估。例如，肥胖兒童發生OSA是由於多因素導致的上呼吸道阻塞，因此腺樣體和（或）扁桃體切除（T&A）可能無法根治OSA；手術後忽視患兒鼻部疾病的治療會使鼻腔因素繼續存在，從而大大降低手術效果；先天症候群或遺傳代謝疾病的患兒（如小下頜畸形、面中部發育不全等），由於上氣道狹窄、神經系統發育不完全、對上呼吸道肌群的支配欠完善，這類兒童OSA患病率要遠高於一般兒童，醫生需要充分考慮原發病的嚴重程度，根據患兒的整體情況綜合評估。
許教授還強調，對於治療效果的觀察指標，臨床醫生不應僅局限於多導睡眠監測結果，還應包括兒童長期的生活質量、行為的改變、學習能力的改變、醫療花費等問題。
耳鼻咽喉頭頸外科醫生：從圍術期管理探討，重症OSA兒童圍手術期處理的注意事項
深圳市兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科李蘭教授報告了兒童重症OSA的圍手術期管理的指南推薦意見。
李教授介紹，新指南關於重症OSA兒童圍術期管理涉及6個臨床問題的推薦意見：判斷OSA嚴重程度，以PSG 指標作為分級標準，採用OAHI結合臨床病史進行嚴重程度的分級（重度為OAHI>10 次/h）（證據等級：B）；在症狀方面，推薦首先關注有無打鼾以及打鼾的頻率，其中打鼾≥3晚/周需要重點關注（證據等級：A；推薦級別：強推薦）；治療方面，確診為OSA且臨床檢查符合腺樣體和（或）扁桃體肥大的患兒，無手術禁忌時，推薦腺樣體和（或）扁桃體切除術作為中、重度OSA患兒的首選治療（證據等級：B；推薦級別：強推薦）；在術後疾病持續存在的危險因素評估方面，推薦重點評估肥胖兒童有無術後疾病持續存在，必要時補充治療（證據等級：B；推薦級別：強）；對於有外科手術禁忌證、不伴腺樣體和（或）扁桃體肥大、腺樣體和（或）扁桃體切除後OSA持續存在、選擇非手術治療的OSA患兒，在完善上氣道綜合評估後，推薦NPPV 作為一種有效的替代或圍術期補充治療方案（證據等級：B；推薦級別：強推薦）。
李教授還結合3則病例，進一步說明了如何根據指南的推薦意見，指導臨床實踐活動，對重症OSA患兒進行規範術前氣道評估、手術方式選擇、術後管理及NPPV應用等的重要性，臨床醫生對重症OSA患兒應給予充分重視，避免圍手術期嚴重併發症發生，保障兒童健康成長。
口腔科醫生：從兒童發育和行為習慣，如何做到OSA早診早治？
北京大學口腔醫院正畸科高雪梅教授報告了從兒童行為習慣，如何做好兒童OSA早期識別和處理。高教授介紹，兒童OSA具有一些顱面表徵，如SNB小、下頜後縮、舌骨位置低、腺樣體肥大、扁桃體肥大。患兒還存在病理性張口呼吸的特點，具體表現為仰頭姿勢、前伸下頜/吐舌習慣。
高教授特別強調，臨床上注意評估患兒綜合情況，功能障礙和實質危害（如生長發育遲緩、認知功能下降、臟器組織的功能、形態受損等）是判別幹預必要性的基礎。腺扁肥大不能作為兒童OSA絕對治療指徵。研究顯示兒童腺體的肥大程度與OSA嚴重性不平行，且腺體的肥大程度與顱面畸形後果不平行。
此外，針對口腔矯治（口腔矯正器）在兒童OSA治療的療效和安全性問題，新指南推薦：對於可能合併口腔及頜面發育問題的OSA患兒，尤其是不伴有腺樣體和（或）扁桃體肥大、 術後OSA持續存在、不能手術或不能耐受NPPV治療的OSA患兒，建議進行口腔評估，必要時進行口腔矯治器治療（GPS）；經評估後，需要進行口腔矯治器治療的OSA患兒，建議根據牙頜畸形的類型和氣道阻塞部位選用上頜擴弓治療或下頜前導矯治。上頜擴弓治療輕、中度OSA患兒有效，特別是對於顎中縫骨性癒合前的患兒效果較好（2D）。下頜前導矯治對於輕度至重度OSA患兒均有一定效果，推薦在青春發育期前採取治療， 6個月及以上的長期治療優於短期治療（1B）。
複雜重症OSA兒童處理：
從指南到實踐
在兒童OSA病例討論環節，河南省兒童醫院僧東傑副主任匯報了1則Prader-Willi症候群患兒行腺樣體扁桃體切除術的療效分析，重慶兒童醫院梁佳醫生匯報了1則遲發性中樞性低通氣症候群患兒的圍術期處理。參與討論專家認為，這兩則病例分別從OSA兒童的診斷思維培養和圍術期評估等方面，說明了複雜重症病例診治的難點和挑戰，臨床醫生在診療過程中應在充分理解指南的基礎上，做到個體化診治，更好服務於患者。
出席會議的還有清華大學附屬北京清華長庚醫院耳鼻咽喉頭頸外科葉京英教授，北京大學人民醫院呼吸科韓芳教授，北京大學循證醫學中心詹思延教授，深圳市兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科李蘭教授，國家兒童醫學中心、首都醫科大學附屬北京兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科張杰教授，北京大學口腔醫院正畸科高雪梅教授，首都兒科研究所附屬兒童醫院耳鼻喉科邰雋教授，上海交通大學醫學院附屬兒童醫學中心耳鼻咽喉頭頸外科陳潔教授，溫州醫科大學附屬第二醫院 育英兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科陳波蓓教授等。
（供稿：《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜誌》編輯部）
編輯：韓靜
排版：鄭夢瑩