多變的T波,如何鑑別診斷

心電圖T波改變是一種常見的現象，某些改變可能是生理性變化，也有一些改變卻是診斷心臟疾病的重要線索。

T波異常診斷標準

心電圖T波是心室復極波，位於S-T段之後，是一個比較低而佔時較長的波。正常情況下T波形態呈圓頂型，正向T波升支緩慢，降支陡峭，兩支不對稱，升支稍長於降支；負向T波降支稍長於升支，其方向與同一導聯的QRS波群主波方向一致，在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導聯直立，aVR導聯倒置。

1. T波低平與倒置

正常人T波振動的幅度有一波動範圍，其方向與心室機動產生的波群一致。如果振幅低於正常，或與心室激動產生的波群方向相反，則稱為T波低平或倒置。

診斷標準：

低平：＜1/10 R

平坦：正負0.1 mV

倒置：＞0.1 mV

深倒置：＞0.5 mV

巨大倒置：＞1.0 mV

圖1 T波低平與倒置

2. T波高聳

指T波異常高尖，T波振幅常達1.5 mV以上。

診斷標準：

高聳：＞1.2~1.5 mV，顯著高於同導聯R波

高尖：胸導聯＞1.0 mV，肢體導聯＞0.5 mV

帳篷樣：T波雙支對稱，T波基底變窄

STT融合：伴有ST段抬高與T波升支融合

TU融合：一般QTU延長

圖2 T波高聳

高聳T波常見於急性冠脈症候群（ACS）、心肌梗死超急性期、高血鉀、完全性左束支傳導阻滯、左室肥厚、主動脈瓣關閉不全、早復極、正常變異等。

3. 其他變異T波

正負雙向：T波前半部分正向向上，後半部分向下

負正雙向：T波前半部分負向向下，後半部分向上

雙峰：半圓形T波前後分為兩個峰

正常體表心電圖T波前支長，後支短，頂點靠近後支，後支回到基線較快，提示復極自心外膜向心內膜方向進行時，開始較慢，到達內膜時較快。當T波出現明顯切跡時，稱為T波雙峰。

圓頂尖角型：半圓形T波後半部分尖角窄型

冠狀T波：T波深倒置、雙支對稱

常見的生理性T波改變

1. 最常見的生理性T波高聳改變——早復極

心電圖特點：

T波高聳，不對稱

ST段上斜型抬高

J點抬高或J波出現

心率增快時ST段回落，T波振幅減小

圖3 早復極心電圖

生理性T波高聳見於以下因素：心動過緩、迷走神經張力增加、年輕人、運動員。

2. 最常見的生理性T波低平改變

T波低平或平坦，心電圖特點為：

T波為不對稱的振幅降低改變

ST段在基線上不延長

無QT間期延長

T波低平＜1/10R，平坦正負0.1 mV

T波低平或平坦常見於青春期、更年期婦女，需注意，「兩點半」症候群也屬於正常變異。

圖4 女，48歲，體檢心電圖

生理性T波低平、平坦或倒置見於以下因素：通氣過度；交感神經張力增加；運動時，心動過速對復極的影響；多見於瘦長無力型體型，T波倒置也可見於肥胖的青年人。

3. 正常生理性T波倒置

T波特點為：

T波為不對稱的箭頭樣改變

無QT間期延長

ST段停留在基線上的時間不長

僅在V3導聯雙相T波或者僅在V4導聯T波倒置

常見於運動員少年T波模式（在＜16歲的運動員中，V1~V3導聯T波倒置）、黑人運動員復極化變異（ST段弓背抬高，伴V1~V4導聯T波倒置）。若運動員無症狀、無心臟病家族遺傳史、無猝死家族史，不需要進一步評估。

圖5 12歲運動員心電圖（V1~V3導聯T波倒置）

圖6 黑人運動員心電圖（ST段弓背抬高，V1~V4導聯T波倒置）

圖7 31歲運動員心電圖（僅在V3導聯雙相T波）

4. 運動員病理性T波倒置

T波倒置可見於：

前壁：出現在V2~V4導聯（排除黑人運動員的J點抬高和凸起的ST段抬高，伴V2~V4導聯T波倒置；運動員

側壁：出現在Ⅰ和aVL、V5和/或V6導聯（V5或V6中至少一個導聯有T波倒置）

下側壁：出現在Ⅱ和aVF、V5和V6、Ⅰ和aVL導聯

下壁：出現在Ⅱ和aVF導聯

若運動員有猝死相關的心血管疾病情況，需要進一步評估。

圖8 運動員心電圖，確診為心肌病，有心源性猝死家族史（兄弟26歲猝死），V1~V6導聯T波倒置

圖9 生理性（A）和病理性（B）T波倒置

圖10 31歲足球運動員，I、II、III、aVF、V2~V6 導聯T波倒置，II、aVF、V4~V6導聯ST段壓低，需進一步評估排除心肌病

常見的病理性T波改變

病理性T波改變常見於心肌缺血、冠狀動脈功能異常，如心肌心內膜下急性心肌缺血，心外膜下急性心肌缺血。可根據功能性變化（生理性、自主神經失衡）、器質性改變（心臟病）、高風險表現（嚴重心臟病、嚴重自主神經失衡）對T波進行鑑別和危險分層。

病理性T波高聳或倒置常見於冠心病、心肌病、高血鉀、低血鉀、心包炎、心肌炎、腦血管病等。

病理性T波倒置的特點為：

倒置T波呈明顯雙支對稱

ST段停留在等電位線上，持續時間長（＞0.12 s）

QT間期延長

運動後心率下降，T波倒置；如在I導聯發生T波倒置（說明QRS-T夾角在增大）

運動後ST段壓低恢復過程中，T波倒置才出現

圖11 心內膜下心肌缺血T波改變

T波倒置伴其他心電圖改變有助於鑑別診斷，如T波倒置伴ST段、QT間期、R波改變。T波改變結合臨床資料有助於鑑別診斷，如T波高聳，既可以是正常變異，見於年輕人體檢，愛運動的人，無症狀；也可見於高血鉀、老年人、高血壓或慢性腎病患者；還可見於急性心肌梗死超急性期、中年男性、冠心病、胸痛胸悶20分鐘不緩解者。

圖12 不同疾病的心電圖改變

識別急危重症高風險心電圖

1. 缺血性T波高尖

T波在幾分鐘內迅速升高達1倍以上，雙支對稱；缺血部位相鄰導聯同步變化，非缺血部位導聯無明顯變化；持續時間短，不超過30分鐘。

2. 交感性T波

生理或心理應激可造成局部交感神經功能紊亂，並進一步導致心臟電與機械功能活動異常，引起的可逆性復極心電圖T波改變，稱為交感性T波。

心電圖改變特點為：巨大T波倒置或深倒置T波，直立高聳T波，可伴有ST段改變或QT間期延長，與許多急性心臟和非心臟事件有關。

3. 應激性心肌病和急性前壁心梗的鑑別

Masami等研究了34例應激性心肌病患者和237例急性前壁心肌梗死患者在亞急性期心電圖T波倒置的特點。

結果發現，應激性心肌病T波倒置的深度（1.00±0.44 mV vs. 0.79±0.46 mV，P=0.044）和導聯數（9.5±1.0 vs. 6.0±2.1，P

4. 提示嚴重高鉀血症的心電圖表現

高鉀血症的心電圖表現：T波高尖，基底變窄，兩肢對稱，呈帳篷狀，在Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4導聯最為明顯，此為高鉀血症時最早出現和最常見的心電圖變化；QRS波群時限增寬，P波低平，嚴重者P波消失，出現竇-室傳導；ST段壓低；各種心律失常，如竇性心動過緩、交界性心律、傳導阻滯、竇性停搏，嚴重者出現室性心動過速、心室顫動，而有的呈急性心肌損傷表現。

竇室傳導判斷標準：P波消失，有時可以觀察到從有到無的演變過程；高尖T波，多出現在V3～V6導聯；QRS波呈瀰漫性室內阻滯圖形，但少數患者僅有QRS波群形態異常，時限增寬不明顯。

5. 提示嚴重低鉀血症的心電圖表現

低鉀血症的心電圖表現包括：U波增高，振幅＞0.1 mV；U波≥同導聯T波，有些T-U融合形成假性雙峰T波；T波低平或倒置，ST段輕度壓低≥0.05 mV；P波振幅及寬度增加；PR間期延長；早搏及持續性快速性心律失常QT（U）延長。

6. 疑似急性肺栓塞的心電圖表現

心電圖表現包括：竇性心動過速；ST-T改變；SⅠ、QⅢ、TⅢ及電軸右偏；右束支阻滯；aVR導聯R波振幅增高伴ST段抬高；房性心律失常；肺性P波；右心室高電壓及明顯順鐘向轉位等。

其中，SⅠ、QⅢ、TⅢ為最典型的APE心電圖改變，也是臨床醫生最熟悉的心電圖特點，但僅在15%～30%左右的APE患者中出現。

7. QT間期延長（QTc≥550 ms）

當QTc間期延長≥550 ms，表示心臟的復極明顯延遲，反映了心室復極離散度的增加，易產生室性心律失常，尤其是尖端扭轉型室性心動過速（TdP），而導致患者暈厥甚至猝死，對此類患者應予高度重視。

8. 顯性T波電交替

T波電交替是T波形態和/或電壓，甚至極性呈交替性變化。

圖13 T波電交替

9. R on T型室性早搏

R on T型室性早搏在普通心電圖上少見，多見於動態心電圖。R on T型室性早搏伴ST段壓低等缺血表現，有發生室速或室顫的可能。

10. aVL導聯T波倒置要除外左前降支中段病變

圖14 左前降支中段病變

11. 右胸導聯T波倒置要重視心肌病

對義大利2765例8~18歲的青少年進行包括心電圖在內的篩查，發現其中8%有心電圖異常，5.7%（158例）T波倒置，1.2%有心血管疾病。T波倒置

12. 藥物引起T波改變

研究顯示，單劑量400 mg莫西沙星口服後約3~4小時，QT間期、T波形態明顯改變。D,L索他洛爾致T波形態改變的效應更明顯。

來源：朱曉曉心電資訊