原創 張建富 黃興琴等 檢驗醫學網 來自專輯血液病思維導圖
病例提供：江蘇省人民醫院形態診斷室 王蓉、王琰、王慧
整理和審校：陸軍軍醫大學第一附屬醫院血液科實驗室 黃興琴
總審校：江蘇省人民醫院血液科形態診斷室 張建富
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病例思維導圖
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骨髓圖片
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各類報告
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淋巴瘤骨髓浸潤
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總論
淋巴瘤是原發於淋巴組織的惡性異質性實體腫瘤，可發生於機體的任何部位，最常見部位為淋巴結和淋巴組織。早期可不侵犯外周血和骨髓、腦脊液及漿膜腔等，但隨著疾病進展，淋巴瘤細胞可以侵犯到以上組織和器官。
淋巴瘤的診斷與鑑別診斷和分型應以病理活檢為準。但當患者未確診淋巴瘤，骨髓常規檢查，在骨髓中見到異常淋巴細胞，結合臨床及其他檢查結果，骨髓也可以報告為淋巴瘤骨髓浸潤。如果臨床表現及其他實驗室檢查結果不符或根本未做，骨髓中見到異常淋巴細胞，可以退一步，僅加以描述，提示臨床進一步檢查，以上只是說骨髓中異常淋巴細胞比例較低情況下的說明。當骨髓中異常淋巴細胞比例明顯增高，你必須給出明確診斷，如果≥25%，只能診斷淋巴瘤白血病或ALL。
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臨床表現
淋巴瘤多為無痛性進行性淋巴結腫大，發熱、肝脾臟腫大、盜汗及體重減輕，皮膚病變、骨損害和漿膜腔積液等。
淋巴瘤未侵犯骨髓時，血常規可以正常，也可以不正常。侵犯骨髓時，外周血常規肯定不正常，多表現為一到三系的減低。
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淋巴瘤分類
按疾病類型，淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤(NHL)兩大類。NHL又分為B細胞淋巴瘤，T細胞和NK細胞淋巴瘤。
按細胞分化程度，分為原幼細胞型(又稱母細胞或前體細胞)和成熟細胞型，母細胞及前體細胞為ALL。成熟細胞稱為淋巴細胞增殖性疾病(LPD)。
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細胞形態
骨髓中淋巴瘤細胞形態變化多端，千變萬化，只要你想不到的，沒有它(形態)不敢變化的，這裡說的變化，並不僅是說不同患者，不同的淋巴瘤細胞亞型，即使是同一患者、同一淋巴瘤亞型，同一份骨髓塗片中也可變化多端。但又有其特徵，比如濾泡淋巴瘤，常見核裂，T/NK細胞淋巴瘤胞漿中多見聚集出現的紫紅色顆粒，HCL多見胞質邊緣不整齊，呈毛刺狀，WM可見漿樣淋巴細胞，burkitt淋巴瘤胞質中空泡呈蜂窩狀等。
淋巴瘤常伴有噬血現象，因此，當骨髓中可以過易見噬血細胞時，特別是可見或易見吞噬成熟紅細胞和或有核紅的噬血細胞時，需進一步尋找有無淋巴瘤浸潤骨髓可能。
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診斷步驟
1、結合臨床，了解患者臨床有無發熱？發熱多少度？最高體溫是？是低熱？還是高熱？發熱多久？發熱期間有無治療？何種藥物治療？是抗感染治療？還是激素治療？治療效果如何？體格檢查結果如何？比如有無肝脾淋巴結腫大？人工觸及的淺表淋巴結可以作參考，深部淋巴結結和肝脾是否腫大應以B超和CT為準。
2、查外周血常規，比如三系是增高？是正常？還是減低？機器分類如何？人工鏡檢外周血分類是以什麼為主？有否異淋增多？
3、查生化檢查結果，比如有無肝損？TG如何？總膽紅素如何？是直接膽紅素增高？還是間接膽紅素增高？LDH如何？腎功能如何？是否低Na？SF是否明顯增高？
4、結合凝血檢查，比如有無低纖維蛋白原血症？是否凝血障礙？
5、風溼免疫指標如何？即能否排除風溼免疫性疾病。
6、腫瘤指標如何？即能否排除腫瘤？
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建議報告方式
1、假如異常淋巴細胞<3%，加以描述，並建議複查和骨髓活檢。
2、假如異常淋巴細胞≥3%，如果臨床和其他實驗室檢查均支持，可以報告淋巴瘤骨髓浸潤，有噬血可以報伴噬血。
3、假如異常淋巴細胞≥20%，如果臨床和其他實驗室檢查均支持，可以報告淋巴瘤細胞白血病骨髓浸潤，有噬血可以報伴噬血。
4、如果僅有噬血細胞，臨床表現和實驗室檢查符合噬血細胞症候群，可以報告噬血細胞症候群，並建議結合臨床。
5、如果臨床表現和其他實驗室檢查未做過不支持，就描述，不下結論。
原標題：《血液系統疾病診斷思路圖解病例病例之T/NK淋巴瘤骨髓浸潤伴噬血》
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