原發性骨髓纖維化（PMF）是一種骨髓增殖性腫瘤，PMF 患者常常出現脾臟腫大、體質性症狀等多種臨床表現，這些問題嚴重影響患者生活質量與生存預後。蘆可替尼可顯著改善 PMF 的脾臟腫大及多種臨床症狀，不良反應較少；聯合其他治療可以獲得更好療效。本文將通過一個病例為大家展示蘆可替尼聯合 DTP 方案給患者帶來的臨床獲益。
No.1
病例簡介
作者介紹
鄭正津 主任醫師
福建醫科大學附屬協和醫院血液科
患者女性，65 歲，因「腹脹 2 年，面色蒼白、乏力 9 個月」來我院就診。
1. 常規檢查
血常規：WBC 8.7X109/L
Hb 62 g/L
PLT 171X109/L
N 73%，L 24%，M 7%
臨床表現：慢病，腹脹、乏力、體重減輕
查體：腹部稍膨隆，肝大，肋下 4 cm，巨脾，甲乙線 12 cm，甲丙線 15 cm，丁戊線+4 cm
2. 骨髓檢查
骨髓形態：骨髓幹抽；外周血見「幼紅幼粒」
骨髓活檢：增生極度活躍，網狀纖維密集增生，伴粒系核左移及巨核細胞形態異常，MF-2 級。提示：原發性骨髓纖維化
分子遺傳學：JAK2 V617F（+），CALR（-），MPL（-）。染色體因幹抽，未見核分裂像。
No.2
診療過程
1. 診斷
原發性骨髓纖維化
預後分組DIPSS 4 分，中危-2
MPN-10：38分
2. 治療
第一階段（巨脾、貧血為主）：
● 羥基脲 0.5 g bid + 沙利度胺 75 mg qn
● 幹擾素（a-2b）1 萬 u ih qod
治療 2 個月腹脹稍減輕，活動後乏力明顯伴氣促；仍巨脾；貧血無改善，Hb 58 g/L 左右。
第二階段：
自 2017-11-15 予以蘆可替尼 15 mg bid po 治療（脾1 線 13 cm，2 線 15 cm，3 線+3 cm；Hb 58 g/L，PLT 162X109/L）；
2 月後，Hb 68 g/L，脾肋下 9 cm（平臍水平）；
6 月後，Hb 76 g/L，脾肋下 7 cm，無明顯不適；
12 月後，Hb 81 g/L，脾肋下 7 cm，無明顯不適。
MPN-10 降至13 分
第三階段：
蘆可替尼 15 mg bid 維持治療，Hb 維持在 80-86 g/L；
15 個月後（2019 年 2 月），蘆可替尼聯合 DTP（達那唑+沙利度胺+潑尼松）方案治療；
聯合治療 2 月後 Hb 92 g/L，脾肋下 9 cm，無明顯不適；
聯合治療 4 月後 Hb 99 g/L，脾肋下 7 cm，無明顯不適；
聯合治療 6 月後 Hb 103 g/L，脾肋下 6 cm，無明顯不適。
MPN-10 降至7 分
原發性骨髓纖維化患者的診斷和治療中應該注意什麼，聯合治療的時機和方案如何選擇？聽聽專家們怎麼說
No.3
我的說說
專家介紹
馬麗萍 主任醫師 博士生導師
中山大學孫逸仙紀念醫院血液內科主任
【馬麗萍說病例】
這是一例非常經典的原發性骨髓纖維化患者，從診斷到治療如教科書一樣。在治療決策中，以預後積分系統為基礎。該例患者在（初始治療）療效不滿意的情況下，換用了蘆可替尼治療，在治療一年以後，患者疾病非常穩定，症狀好轉，血紅蛋白恢復到 80 g/L 左右，脾臟比原來縮小。之後，在蘆可替尼的基礎上又加了一些免疫抑制劑治療，使血紅蛋白恢復到 100 g/L 左右。這個成功的病例確實讓我們體會到，原發性骨髓纖維化早期治療、早期幹預對（延緩）病人的進展是非常好的。
該病例有什麼遺憾的地方？第一，僅僅做了 JAK2、CALR、MPL 基因檢測，對骨髓纖維化的演變，尤其是其發展為急性白血病等的風險，一些其他的突變基因也是有幫助的。第二、巨核細胞的形態，對於原發性骨纖、血小板增多症、紅細胞增多症——MPN 最經典的三個類型的鑑別，還是有幫助的，希望大家在骨髓活檢的描述中，給到巨核細胞的形態如何異常。總之這是一個非常好的病例，使我們對原發性骨纖有更好的認識，對它的治療——積極選擇靶向藥物以及結合其他的治療，也有很大的幫助。
專家介紹
孫志強 主任醫師 碩士生導師
南方醫科大學深圳醫院血液科
【孫志強說病例】
這是一個 65 歲的女性，經過相關檢查確診為原發性骨髓纖維化，DIPSS 評分 4 分，危險分層屬於中危-2，MPN-10 評分 38 分。根據血小板水平，給予蘆可替尼 15 mg bid 治療。治療以後，患者貧血症狀得以改善，Hb 升到了 80 g/L 左右；脾臟從 9 cm 縮小到 7 cm。為了進一步改善貧血，又給予了 PTD 治療，即沙利度胺、達拉唑和潑尼松。經過治療以後，患者的貧血持續改善，Hb 上升到約 100 g/L，同時脾臟縮小到 6 cm。所以整個治療是非常有效的，貧血的症狀得到了改善，Hb 從約 50 g/L 達到 100 g/L 以上，同時患者的體質症狀得到改善，MPN-10 從治療前的 38 下降到治療後的 7。這個病人從她的體質性症狀，到貧血的改善，到脾臟的縮小，都是成功的。
同時我們在用藥過程中要注意藥物的毒副作用，這個病例我們沒有看到相關的血液學毒性，沒有看到貧血的加重、血小板的降低。所以，整體來說這是一個成功的病例，也是經典的一個病例。
專家介紹
謝雙峰
中山大學孫逸仙紀念醫院
【謝雙峰說病例】
該病例有兩年的病史，起病時主要是脾大，但血象是正常的。脾大查因要考慮有可能是血液系統的骨髓增殖性疾病。對於骨髓纖維化的診斷，pre-PMF 和 PMF 的區別在於病理的網狀纖維化的級別，是 ≤ 1 級還是 2-3 級。臨床醫生要和病理科保持充分良好的溝通，與病理科密切配合，這非常重要。
在治療方面，在蘆可替尼之前，治療兩個月脾臟沒有變化；用蘆可替尼治療後，脾臟從 13 cm 降到了 9 cm，結果相當不錯，這實際上是病人的自身對照，可以說非常明確。蘆可替尼是一個 JAK-STAT 通路的抑制劑，治療的指徵主要是肝大脾大或者是有體質性症狀如盜汗、早飽、疲乏等，此時使用蘆可替尼能夠讓病人獲益。該病例使用蘆可替尼兩個月之後，症狀好轉了很多，脾臟降到了 9 cm，效果非常好。之後，又加了達那唑、沙利度胺、強的松，此時效果更加穩定。
對於這類病例，我認為如果在診斷的時候，能夠再做一些 MDS 相關基因檢測，更充分地評價後期轉白的風險，有沒有高危基因，可能會更理想一點。
MCC號JAK20071496有效期2021-07-14，資料過期，視同作廢
文中圖片來源：病例作者提供
頭圖來源：站酷海洛
編輯：wangliya