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吳雲，管仲軍，盧鳳香. 美國醫學人文教育的發展及啟示[J] .醫學與哲學，2020,41（21）:61-65.
醫學服務對象是人。人是一種集生物屬性、社會屬性和精神屬性於一體的獨特生命。醫乃仁術，醫學是集自然科學、人文和社會科學屬性於一體的綜合學科。在人類與醫學發展的歷程中，醫學與人文曾經歷相合、疏離、分裂、融合等不同關係模式下的發展形態，醫學也因過度依賴自然科學技術而引發系列社會問題，導致醫學失去人性。為此，人們開始把更多目光投向人文社科以尋求問題解決之道，醫學人文也因其在倫理價值、職業素養、人文情懷與人文技能培養等方面的積極作用而日益發展，並成為醫學教育的重要組成部分。《「健康中國 2030」規劃綱要》強調「加強醫療服務人文關懷，構建和諧醫患關係」，新醫科建設呼喚醫、文學科交叉，都彰顯了新時期醫學人文教育的重要性。
1美國醫學人文教育的發展
醫學人文包括了醫學與宗教、法律、歷史、人類學、倫理學、心理學、社會學、文學、藝術等多個學科交叉而形成的學科群。它是20世紀興起的以反思醫學目的、維護醫學尊嚴、堅守醫學良知等為內容的學術思潮、教改實踐和文化運動[1]。20世紀以來，作為世界醫學人文教育發展的重要推動者，伴隨醫學人文課程的發展，美國醫學人文教育經歷了四個重要發展階段，為各國醫學人文教育及人才培養提供了借鑑。
1.1啟蒙期(20世紀初至40年代)
主要特點是醫學史課程的獨立設置以及「醫學人文」術語的提出。20世紀早期，不少西方學者開始提出醫學人文的概念，促進了美國醫學人文思想的啟蒙。1913年，美國第一部全面介紹世界醫學史的專著History of Medicine出版並很快成為權威課本。1929年，美國約翰·霍普金斯大學成立英語國家中最早醫學史研究所（醫學史系），聘請受過醫學史訓練的專人教授[2]。1930年作為全美醫學院實施第二個獨立歷史項目的機構在美國加州大學舊金山分校醫學院成立[3]。1937年全美67所醫學院中有46所醫學院開設了醫學史課程[4]。1948年，美國科學史家薩頓首次用「醫學人文」術語。提倡融匯科學與人文為一體的新人文主義，指出醫學人文學對醫學發展具有重要影響，從而推動了美國醫學人文思潮的興起。
1.2興起期(20世紀50年代至60年代)
主要特點是更多醫學人文課程的設置及醫學人文相關機構的創立。1952年~1957年，美國凱斯西儲大學醫學院開設醫學人文課程，這被認為是北美最早的醫學人文課程[5]。1955年美國88%的醫學院以必修課或選修課的形式提供醫學史課程。但1960年代後，醫學史領域已為日益增加的社會科學、行為科學、醫學人文學科等課程分享[4]，更多醫學人文課程在60年代得到設置。一些致力於醫學人文研究的相關機構和社會組織應運而生。1967年，賓夕法尼亞州立醫學院成立了第一個醫學人文機構[6]。1969年，美國健康與人類價值學會創建[1]。
1.3發展期（20世紀70年代至80年代）
主要特點是多學科交叉的醫學人文相關機構的廣泛設立及促進醫學人文課程設置的課程改革的實施。首先是1971年佩裡格裡諾創建醫學人類價值研究會[7]。1972年全美4%的醫學院校將醫學倫理學作為正規的必修課獨立開設[8]。其次是醫學院校積極引進人文教師，建立相應人文機構。1972年濱州大學醫學院聘任第一位從事文學的醫學院教授[9]。1973年美國德克薩斯大學加爾維斯頓分校建立醫學人文研究所，1988年開始研究生課程，提供跨學科醫學人文碩士和博士學位[10]。1972年美國南伊利諾大學醫學院嘗試將人文學內容引入大學課程，並於1976年成立醫學人文學系[11]。1978年東卡羅萊納大學布羅迪醫學院建立醫學人文學系，並提供醫學人文課程[12]。1982年美國阿肯色州立大學醫學院設立醫學人文機構，為本校和當地提供醫學人文教育、研究和倫理價值諮詢服務[13]。與此同時，1976年Journal of Medical Humanities創刊，1977年美國學者恩格爾提出了生物心理社會醫學模式的著名思想論斷，1979年Journal of Medical Humanities創刊，這些都為80年代後醫學人文教育的發展提供了強大的理論與學術支撐。
20世紀80年代，受新的醫學模式思潮及美國醫學院聯合會醫生總體職業教學委員會報告影響[14]，不少醫學院校著手修訂本校的課程計劃，一個重點是重視醫療實踐中的醫患關係，向學生傳授建立良好醫患關係的技巧和態度，培養學生良好的交流溝通能力。1985年，哈佛醫學院開發了新途徑課程計劃，開設病人-醫生課程，實施以病人定向的課程安排[15]。更多醫學院開始提供醫學人文方面的課程，如戴維森學院、德雷克塞爾大學醫學院等。1988年美國阿諾德·戈爾德基金會成立，每年資助全美醫學院和護理學院的醫學生入學時舉行白大衣授予儀式，同時宣誓《希波克拉底誓言》，這也是美國規範人文醫學教育的開端[16]。
1.4拓展期（20世紀90年代至今）
主要特點是醫學人文課程的普遍設置和選修、以整合為主要特徵的醫學人文課程改革的興起以及體現新的發展方向的醫學人文課程的拓展。20世紀90年代，美國更加重視醫學生人文素養。1991年開始鼓勵具有社會科學和人文科學背景的學生報考醫學院，且增加了作文考試[17]。1994年紐約大學醫學院創建了第一個醫學人文學網頁，後發展成文學、藝術與醫學數據資源庫[18]，匯集了世界各國的醫學人文學科相關信息資源。同年，由羅伯特·伍德·詹森基金資助的《為未來培養醫師》醫學教育課程改革項目在全美8所醫學院啟動。改革的一個重要結果就是醫學人文課程的大量設置[19]。1995年幾乎所有醫學院都開設了人文科學課程，並得到了聯邦基金[14]。2011年，在美國133所被認證院校中有69所要求學生必須選修醫學人文課程[20]。2016年一項面向美國醫學院協會和美國骨病醫學院協會134所醫學院的調查顯示，70.8% （95所）提供必修課，80.6% (108所)提供選修課。有80所學校報告四年內所需人文學科教學的平均總時數為43.9學時[6]。醫學人文教育研究不斷受到關注並發展，Medical Humanities創刊，Academic Medicine、JAMA、Lancet等頂級雜誌開設專欄或增設人文話題版面[21]，1999年~2017年，美國是醫學人文和人文醫學領域發文量最多的國家[22]。
20世紀90年代末至21世紀初，以整合為主要特徵的醫學人文課程改革興起。1998年加州大學舊金山分校醫學院啟動「以基礎醫學、臨床醫學、行為科學和社會科學全面整合」的課程改革，其病人關懷基礎覆蓋整個基礎核心課程階段，涉及臨床技能、職業態度培養、臨床思維等[23]。2003年加州大學洛杉磯分校實施基於問題的教學方法（problem-based learning,PBL）結合的器官系統為基礎的課程整合改革，開設Doctoring課程[24]。2005年梅奧醫學院對持續90年的課程實施改革，構建四個主題為特徵的高度整合化、模塊化課程，其中一個主題就是幫助學生了解影響醫療構成的社會因素、相關醫療體系、醫療改革進程、職業規範的要求、有效的醫療交流以及相關文化背景，以及對患者安全的關注及質量改進理論的學習與應用[25]。2006年哈佛醫學院「新途徑整合課程」改革，促進了醫學人文課程總課時和選修課程門類的增多[26]。2009年約翰·霍普金斯大學醫學院實施從基因到社會課程體系，就職業精神、醫患溝通等主題整合[27]。2015年哈佛醫學院實施「途徑」創新課程改革，發起了多學科與多機構的「藝術與人文倡導計劃」[28]。課程整合促進了學科融合。
20世紀初敘事醫學和健康人文的興起引領了新型醫學人文課程的新發展，注入了新活力，拓展了醫學人文邊界。2001年，美國麗塔·卡倫提出敘事醫學概念[29]，引領敘事醫學運動，促進了醫患溝通研究和實踐的敘事轉向。哥倫比亞大學首開敘事醫學課程，2009年招收敘事醫學方向的理學碩士。2009年，125所被調查美國醫學院校中有106所開設了敘事醫學類課程，至少59所將某種形式的敘事醫學作為必修課[30]。2010年健康人文概念提出，推動了多所大學健康人文研究機構和相關課程的設置，美國科羅拉多大學安舒茨醫學院通過「保健中的藝術與人文項目」，開設文學中的女性身體和健康，法律與醫學，女性、生殖和權力，HIV/AIDS與美國文化，文學、電影、電視中護士形象等課程[31]。所有這些努力都在不斷促推醫學人文教育在美國乃至全世界的拓展，並成為《世界醫學聯合會本科醫學教育國際標準》要求，促推醫學人文學科研究邊界和發展視域的拓展，醫學人文教育已經成為醫學教育不可或缺的重要組成部分。
2美國醫學人文教育的特徵
2.1培養目標明確
美國醫學教育界和醫學院校關於醫學人文教育的目標很明確。1984年美國醫學院聯合會的醫生總體職業教學委員會報告建議，醫學教育應當像知識的傳授一樣，強調技能、價值觀和態度的訓練。波士頓大學在七年制人文/醫學教育項目中明確提出著力培養具備寬厚的醫學人文思想素養的高層次人才[32]。耶魯大學醫學院的教育目標是培養對醫學藝術有高超技能、對患者富有同情心的行醫者，養成一種能保持社會科學習慣的學科帶頭人[33]。加州大學舊金山分校課程計劃目標之一就是培養職業精神，強調應當具有自我評價和道德反思能力，終生能夠開展負責任的、有同情心的醫學實踐[23]。明確的醫學人文教育目標為美國醫學人文課程的設置指引了方向，實現了由重視知識、價值到重視技能、行為、態度和情緒情感的轉變。
2.2師資隊伍學科背景多元
美國醫學院校醫學人文師資隊伍以專兼職結合，兼職為主，教師來源多樣、學科背景多元。他們可能是大學內部教師、醫院醫生或者社區行政管理者。一般都具有人文社會學科或不同醫學學科專業背景，有的具有兩種以上學科背景。美國很多高校醫學倫理學教學團隊主要由倫理學與哲學教師、醫生以及律師等構成，倫理學、哲學教師進行臨床前教育，醫生則負責臨床期倫理教育[34]。如阿肯色大學醫學院，醫學人文系僅兩名專職教員，大量兼職教師主要來自歷史、文學、人類學、法學等領域。其醫學倫理學授課教師主要由十個來自醫學院的醫生和同等數量來自人文藝術學院的人文教師組成[13]。約翰·霍普金斯大學醫學院伯曼生命倫理學研究所37 位教師來自學校四個學院，擁有醫學博士/哲學博士、醫學博士/法學博士或法學博士/哲學博士雙博士學位的教師有6人[35]。總之，來源多樣、學科背景多元的複合型師資隊伍為美國醫學院醫學人文課程的綜合發展提供了支撐。
2.3課程設置趨向綜合
美國醫學院校注重醫學人文課程設置的綜合性，針對現實問題選擇與設計不同主題，貫穿起不同學科，促進醫學與人文、社會、行為科學等的交叉融合與整合。如紐約大學醫學院的醫生、病人和社會，包括有關倫理學、溝通技巧、行為醫學、預防醫學、文化多樣性、衛生政策、慢性病和疼痛處理以及家庭暴力等方面的實質性內容[36]，約翰·霍普金斯大學醫學院的病人、醫生和社會，包括醫學史、倫理學、職業行為自我保護（醫師職業的生活方式、培養終身學習的能力、性格測試和適應工作環境）等[37]。20世紀末至21世紀初的醫學人文課程整合改革都是課程設置綜合化的典型表現。
2.4教育經歷貫穿院校教育、畢業後教育和繼續教育
美國大部分醫學院校開設貫穿第一到第四學年的醫學人文課程。以美國伊利諾大學醫學院為例，大學第一、二學年，主要通過講授、研討會的形式向學生提供一些與醫學實踐相關的倫理學、法律和政策解決方面的內容。另外，還提供一些為解決專業問題而設計的工作坊。第三學年，學校提供一個為期兩周的專門關於醫生病人關係的課程。當醫學生進入臨床成為臨床見習醫生時，還要求必須接受一系列醫學人文課程學習經歷。旨在與醫學的各個專業領域保持獨特的相關性，被設計的醫學人文學習模塊是家庭和社區醫學、內科學、婦產科學、兒科學和外科學內容的一部分。第四學年，醫學生必須參加一個兩周的醫學人文綜合課程社會、法律和衛生保健：醫生的作用[11]。美國西北大學芬堡醫學院向所有年級學生開設醫學人文學與生命倫理學課程，一二年級為醫學人文學討論會專題，三年級見習為倫理學個案討論會，四年級為一些選修課。內、外、婦產科住院醫生也上課，且每年提供一個進修生名額[38]。美國醫學人文教育在畢業後住院醫師規範化培養及繼續教育階段延續，甚至拓展至醫生整個職業生涯[39]。美國加州大學舊金山分校住院醫師學習期間，每周一次的內科大查房1/3左右的內容是醫學人文教育，而平時各種講座，這一比例甚至可達1/2以上[21]。敘事醫學的發展也為醫學人文教育在整個職業生涯的持續開展提供了支持。
2.5教育對象比較多元
正是由於美國醫學人文教育拓展醫生整個職業生涯，所以美國醫學人文教育對象呈現多元化趨勢。不僅面向各種學歷層次的醫學生和醫學預科生，還面向大學教師、住院醫生、臨床醫生、從事衛生健康事業的社區行政管理人員。除了開設醫學人文教育相關課程，許多醫學院專為碩士、博士或具有同等學歷的醫學生提供醫學人文研究生教育項目，也有的會通過工作坊的形式為相關職業人士提供醫學人文培訓。美國阿肯色大學醫學院，在網上為所有臨床科室的住院醫師提供了一個短期的倫理學課程。每年夏天會為來自全州20位衛生保健專業人員開設關於衛生保健倫理方面的工作坊，以幫助他們有效處理醫院倫理委員會和醫學實踐中需要解決的倫理問題。
2.6教學方法和培養途徑多樣
除了傳統的課堂講授，美國醫學院校醫學人文課堂主要採用基於小組的案例教學、問題教學和研討課等形式，注重學生參與及小組討論，嘗試通過運用標準化病人、情景模擬、角色扮演、觀看影片、閱讀文學作品、欣賞音樂、表演心理劇或戲劇、參觀博物館或美術館等多種教學方法和培養途徑來促進醫學生團隊合作、交流溝通、問題解決、臨床思維等綜合能力發展。如南伊利諾大學醫學院，醫學人文課堂多採取講授、小組案例討論、小型研討會、主題匯報或是與標準化病人互動錄像等方式開展。教學方法包括講座、研討會、基於案例的小組討論、標準化病人互動錄像和學生參與模擬審判[11]。阿肯色大學醫學院醫學倫理學採用小組討論的形式，學生們被分成10人一組，課堂結束要求每個學生撰寫簡短的關於案例的分析和解決方案。技術強化醫學人文教育也得以推進，如喬治城大學醫學院的基於網絡的多媒體醫學人文課程[40]，以及一些院校的混合學習課程途徑、基於藝術的行動應用程式、攝影、敘事技術等[39]。還有臨床實踐融入倫理、法律、心理、文學等以培養醫學生溝通交流能力、寫作能力及同理心，突出醫學人文課程教學的實踐性。也提供醫學人文科研訓練。史丹福大學醫學院於2000年將醫學學者計劃擴大一個新的分支：藝術和人文醫學學者。該項目鼓勵對藝術和/或人文學科與醫學交叉點感興趣的醫學生通過完成與教師和其他專家指導的重點項目來追求這一興趣[41]。加州大學舊金山分校醫學院學生在第四學年高級學習（含選修輪轉、研究課、專題調查）時，可以選擇衛生政策、人文學科、醫學教育等社團[23]。華盛頓大學醫學中心為了學生POM（Practice of Medicine，貫穿四年醫學教育，以臨床倫理與醫患溝通為主幹）順利完成，學校要求學生從第三年就參與教授研究計劃，第四年結束撰寫一篇適合發表的文章或者研究報告，鍛鍊文字溝通能力[42]。
2.7考試評價側重能力轉化與提升
美國醫學人文課程或項目的最終考核方式有提交論文、關於問題解決的方案或者不同形式的作品（也可以是藝術作品）等，目的是促進學生實現從知識的掌握到能力的轉化與提升。例如，紐約大學醫學院，每一位三年級的醫學生在內科見習期間都要寫一篇有自己見解的文章或詩歌，其題材可以是藝術、生物、化學、經濟、地理、歷史、文學、數學、機械、玄學、倫理等學科，或者學生們感興趣的任何其他領域，學生的文章涉及到廣泛範圍的題目，最終教師會評出優秀文章。四年級選修課程兩可之間：模糊不清的界線與內科，主要根據學生參與課程活動的情況和寫作的質量來評定及格與不及格[36]。芝加哥伊利諾大學醫學院則允許三、四年級學生選擇在一名教師指導下設計並教授一門面向一年級的醫學人文課程[43]。
3對我國醫學人文教育發展的啟示
經歷近百年發展的美國醫學人文教育，受新的醫學模式及《全科醫師職業教育計劃報告》等影響，從課程設置、教學方法、考核評價等方面進行了積極改革與探索，呈現出一定的比較優勢，為未來我國醫學人文教育發展帶來了一些啟示。
3.1加強學科交叉融合，促進複合型師資隊伍建設
我國醫學院校醫學人文課程教師學科背景比較單一，醫學專業畢業人數少[44]，很多教師缺少臨床實踐經驗，授課內容偏重理論和學科完整性，教學內容單一，缺乏多學科視角設計思路，融入臨床實踐不夠，吸引力不強，難以激發學生學習興趣和調動學習積極性。因此，要加強政策扶持、經費資助、人才培養與引進，通過多種途徑促進多學科教師的交流溝通協作，以研究項目合作促進基礎與臨床師資的相互融通，或者加強教師多學科背景的知識技能等方面的繼續教育培訓，或者積極吸納具有多學科背景和臨床醫療經驗的教師，或者通過人文醫學學科建設培養高層次人才，共同推動多學科背景教師協同合作的複合型醫學人文師資隊伍建設。立足複合型師資隊伍，鼓勵並促進更多以問題、案例、病例、主題等為特徵且融合多學科的綜合性醫學人文課程的設置，通過課程內容的融合與整合，開闊學生視野，培養醫學生跨學科多維思維和綜合解決問題的能力。
3.2加大學生主體參與，著重培養崗位勝任力
作為一個人口大國，大班理論授課曾為中國教育短期內的迅速發展發揮了積極作用。但是隨著社會發展，對學生能力與素質要求提高，大班理論授課弊端也不斷顯現。傳統大班授課固化了教師講學生聽的被動學習模式，課堂學生參與率不斷受到衝擊，學生主體性得不到發揮，學生學習力、實踐力、思維力、想像力、創造力和溝通力難以得到充分發展，導致畢業後難以快速適應社會，崗位勝任力不足。因此，為充分發揮學生主體作用，促進學生能力發展，必須改變傳統授課模式、嘗試靈活多樣的教學方式，採取積極的有效教學策略，設計與現實問題解決相似的教育內容與教育情境，調動學生積極性、主動性和創造性，將學習主動權交還給學生，讓學生全身心投入。通過深度學習，在不斷參與問題解決的教育情境中實現綜合能力與素質的培養，在多樣化培養途徑中錘鍊學生，讓學生走入社會具有較強的崗位勝任力。
3.3推動醫學人文教育貫穿整個職業生涯
隨著中國對醫學人文教育的重視，醫學人文課程設置比例和數量也不斷提升。但是我國醫學人文核心課程開設不足且不均衡、缺少連續性，而且沒有貫穿到每個學年。教育對象以醫學生和醫生為主，涉及畢業後住院醫師和專科醫師規範化培訓教育、繼續教育或成人教育的醫學人文課程或培訓項目比較少，需要不斷擴大醫學人文教育的受益人群和發展力度。隨著醫學人文教育向敘事醫學和健康人文的拓展，拓寬醫學人文教育的覆蓋面，推進系統連貫且拓展職業生涯的醫學人文教育也將逐步成為中國乃至世界各國醫學事業發展的努力方向。
參考文獻
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原文標題：美國醫學人文教育的發展及啟示，發表於《醫學與哲學》2020年第41卷第21期（總第656期），61-65頁.
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