原創 任訓雷 醫學界消化肝病頻道
老年患者，碰到腹痛劇烈的，一定不要忘了上消化道穿孔。
先來看一個病例：
病例特點
蔡某，男，87歲，以「上腹痛2天，黑便1天」為主訴入院。
患者2天前無明顯誘因突然出現上腹痛，為隱痛，無噁心、嘔吐、出汗、放射痛、停止排氣排便、黃疸、發熱等不適，未在意及治療。1天前進食不當後出現黑便，無嘔吐咖啡色胃內容物，黑便量具體不清。今晨疼痛加重，不能忍受，伴停止排氣、出汗，遂至當地醫院，給予杜冷丁，疼痛減輕。為進一步治療，來我院急診科，以「腹痛待查，黑便待查」收住院。
既往史：前列腺術後20餘年；左股骨骨折術後1年，目前能生活自理。無高血壓、糖尿病、冠心病、結核、肝炎史。
查體：神志清，精神差，消瘦，雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性囉音，心律齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹韌，上腹部壓痛，無明顯反跳痛，腸鳴音弱，雙下肢無水腫。
輔助檢查：暫無。
初步診斷：
腹痛待查；
急性上消化道出血。
入院後立即完善血常規、肝腎功能、電解質、血栓兩項等相關檢查，同時給予禁食、抑酸、大量補液等治療。
該患者到底是什麼病呢？
醫師思考
老年患者，有黑便，消化道出血診斷明確。腹痛、黑便，首先考慮消化道潰瘍並出血的可能性大，不能完全排除消化道腫瘤；患者既往有骨折病史，腸繫膜血栓栓塞不能除外。但患者腹痛需要用杜冷丁止疼，該如何解釋呢？如果是上消化道穿孔，現在患者疼痛又可以忍受，躺在病床上很平靜，沒那麼劇烈，看著也不太像。
查體：腹韌，會不會是板狀腹？先完善一下上腹部CT檢查再說。
上腹部CT結果：腹腔積氣、積液，提示消化道穿孔。
竟然真的是消化道穿孔！
急請胃腸肝膽外科醫師會診，建議手術，但是手術風險高。與家屬商議後同意手術，立即轉入外科行手術治療。
當晚行急診手術，行腹腔鏡探查示：肝、膽囊、胰腺、脾臟、結腸及小腸未見異常，小網膜孔附近有大量膿性分泌物，未見食物殘渣，於胃竇後方見一潰瘍穿孔，直徑約1.5cm，潰瘍質地稍硬，潰瘍處可見有少量淡黃色膽汁、胃液溢出；術中明確診斷為胃竇部潰瘍並穿孔，決定行胃穿孔縫合術。
後轉至重症醫學科，期間經歷了呼吸衰竭、腎衰竭、心肌梗死、肺部感染等，後來家屬放棄治療，辦理自動出院。結局不怎麼美好。
如何快速識別急性上消化道穿孔？
急性上消化道穿孔是外科常見的急腹症，起病急、病情兇險、變化快、需緊急處理，如果處理不及時或處理不當將會出現嚴重後果，甚至危及生命。早期明確診斷可明顯改善預後。
但部分患者症狀不典型，確診較困難，尤其老年患者多合併其他內科疾病，急性穿孔後對疼痛敏感性低，腹部症狀定位不準確，容易誤診，且病情發展快，病死率高。早期確診、及早手術與急性上消化道穿孔患者預後密切相關。
該患者結局並不理想，我們又從中能學到什麼？
1. 老年患者各器官的功能減退，對疼痛的反應差，對炎症局限和抵抗力也差。和年輕人相比，發生穿孔的臨床症狀大多不典型，不一定出現典型的腹膜刺激徵，常令患者本身產生一定的錯覺，導致就診較晚；也給大夫錯覺，看起來沒那麼重。如果該老年患者能早一天住院，或許結局就是另一種了。
2. 當腹痛的病因不明確時，不要輕易使用止痛藥（外院使用的有止疼藥），真的會延誤病情，影響大夫的判斷。
3. 該做的影像學檢查（腹部立位片或腹部CT）一定要做，如果不先做上腹部CT檢查，而是先做胃鏡的話，估計該患者又會被耽誤一天。
以後臨床碰到老年患者，腹痛劇烈的，一定不要忘了先行相關影像學檢查！
參考文獻：
1. 楊光明 ,吳根信.56例上消化道穿孔臨床資料分析。安徽醫藥，2012.
2. 趙建國 ,蔡兵.老年上消 化道穿孔的臨床特點和外科治療。中國現代醫學雜誌，2010.
本文來源：醫學界消化肝病頻道
本文作者：任訓雷
本文審核：楊衛生 景德鎮市第二人民醫院副主任醫師
責任編輯：Mary
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原標題：《老年人腹痛劇烈，當心這個病！嚴重者可危及生命》
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