當分級診療秩序、醫保基金運行總體平穩，群眾異地就醫墊支壓力大、跑腿報銷難的痛點，將逐漸成為歷史
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文 | 黃華波國家醫療保障局基金監管司司長
編輯 | 王小
但凡重大決策，都應權衡利弊得失、風險挑戰。跨省異地就醫醫保直接結算，作為一項重大政策決策，基於價值判斷與風險防控，至少符合三個重要條件，即群眾需求迫切、條件基本成熟、風險基本可控。
在這項工作取得階段性重大進展之際，基於運行實踐檢驗工作啟動之前的理論推演和經驗判斷，重新審視新形勢下的風險挑戰，更深層次推進改革創新，更好把握工作節奏，十分必要。
自2016年全國「兩會」決定啟動跨省異地就醫醫保直接結算工作，當年完成政策、標準、規程出臺，系統開發上線；到2017年，已實現各外出就醫群體、各醫保險種、各統籌地區全覆蓋；2018年實現每個縣級區域至少有一家跨省定點醫療機構；2019年開通全國統一備案服務渠道，建立異地就醫業務線上協同機制；在2020年，啟動自助備案和跨省門診費用直接結算兩項試點。
醫保定點醫療機構不斷增加，直接結算率穩步上升，工作每年都有新突破。在分級診療秩序、醫保基金運行總體平穩的情況下，群眾異地就醫墊支壓力大、跑腿報銷難的痛點逐漸成為歷史。
異地就醫直接結算進展分析
異地就醫直接結算進展快速，首先在於建立和完善了制度體系。
在中國這樣一個人口、地域大國開展跨省異地就醫直接結算，國內是首次，國際無先例。關鍵制約有三個：一是，政策差異大。目前醫保以地市級統籌為主，一些省份還有縣級統籌，每個統籌區都有權根據當地實際制定具體的醫保待遇和管理服務政策，包括報銷標準、慢特病種及報銷政策等。
二是，信息孤島突出。醫保信息系統主要由各統籌區負責，自下而上建設，全國沒有形成統一的醫保系統，無論是重建還是對接，任務都極其繁重。
三是，編碼標準不統一。全國醫保藥品、耗材、診療項目等沒有統一的編碼，診療項目名稱也不一致，各地都是「方言」，互相聽不懂。考慮到這些制約，基於一些地方開展省內異地就醫直接結算的工作經驗，國家確定了「就醫地目錄、參保地政策、就醫地管理」的制度並不斷完善，有效解決了各地政策不統一、標準不統一的問題，最大限度減少了醫保、醫療機構信息系統改造工作量。沿襲住院費用直接結算制度模式，跨省門診費用直接結算試點進展順利。
其次，建立和完善了信息系統。全國聯網結算，信息系統建設是關鍵。2016年底上線試運行以來，跨省異地就醫住院費用直接結算系統多次升級，功能不斷完善，聯網定點醫療機構數量穩步增加。
這表現為三個裡程碑：一個是實現四個全覆蓋，即全部統籌地區、全部醫保險種、主要外出就醫類型、重點外出工作人群全覆蓋。在此基礎上，2019年政府工作報告提出儘快實現定點醫院全覆蓋，2020年進一步提出門診費用直接結算試點的新要求。目前這兩項新任務正在加快推進；第二個是實現平臺整合。適應新農合與城鎮居民制度整合需要，2019年以來整合新農合與職工和城鎮居民跨省異地就醫結算兩個平臺，提高了效率，促進了公平。第三是實現系統切換。適應國家機構改革需要，2020年5月，實現國家平臺與信息系統從原人社部向國家醫保局的無感切換，同時進行系統大幅升級。
再有，建立和完善了運行機制。協調運行機制可以顯著提高系統運行質量和效率。一是確定了先備案、選定點、持卡就醫的工作流程，既簡化優化了管理環節，又便於群眾熟悉掌握；二是建立了線上協同機制，便於不同地區醫保部門協調解決突出問題，極大提高了問題處置效率；三是改進管理服務方式。重點是改革備案管理制度，如一律取消需要就醫地經辦機構、醫療機構的證明蓋章，開通線上備案服務渠道（包括電話服務、傳真、郵箱、官方網站備案、手機APP、微信公眾號等）；四是建立常態化宣傳、發布機制，提高異地就醫政策和辦事流程、定點醫療機構接入情況的知曉率。
最終，結算量穩步上升。截至2020年9月底，國家平臺備案人數700餘萬人，聯網定點醫療機構數量3.6萬家，其中二級及以下定點醫療機構3.3萬家。自2017年1月啟動以來，累計實現跨省異地就醫直接結算620萬人次，醫療總費用1500億元，醫保基金支付890億元，支付比例59％。門診直接結算量也穩步增加，已累計結算超過200萬人次，醫療總費用5億元，醫保基金支付近3億元，跨省異地就醫直接結算住院、門診一體化的局面正在形成。
異地就醫直接結算價值分析
跨省異地就醫直接結算，為什麼必須做，必須儘快實現？
首先，是基於其基本的價值屬性，是貫徹「以人民為中心」發展理念的必然要求。跨省異地就醫直接結算是重大民生工程。長期以來，異地就醫跑腿報銷難、墊支壓力大，一直是外出居住、工作、轉診群眾的痛點問題。「民有所呼，我有所應」。2016年以來，政府工作報告每年都對這項工作作出安排部署，提出新的更高要求。黨的十九屆四中全會要求加快落實異地就醫結算制度。
新冠肺炎疫情發生後，國家醫保局第一時間明確：新冠肺炎患者異地就醫不降低醫保支付比例。這給群眾吃了定心丸，不僅有效減少了疫情期間人員流動帶來的感染風險，提升疫情防控和應對能力；也使身在外地的患者能夠在第一時間得到救治，方便了患者異地就醫。
第二，促進人力資源流動的迫切需要。中國改革開放取得巨大成就，重要經驗之一就是優化了生產要素配置，尤其是豐富的勞動力資源優勢得到有效釋放，大量勞動力從農村向城市轉移，從不發達地區向發達地區轉移。由於醫保統籌層次較低、可攜帶性較弱，不適應大規模、長距離人口流動需要，無論是異地工作，還是異地居住，都亟須解決醫療保障這一後顧之憂。
異地就醫直接結算，在不改變參保人統籌地區前提下解決參保群眾醫保報銷問題，適應了中國國情，在相對長時間內具有必要性和可行性。
第三，提升醫保管理水平的重大舉措。醫保開通跨省聯網結算，不僅利於極大提升參保群眾醫保獲得感，便利人口流動，也利於促進醫保在全國層面政策、系統、管理和服務的統一，推動醫保提升管理服務水平。
首先，促進醫保標準化，尤其是藥品、耗材、診療服務項目等的標準化、編碼統一。標準化是全國聯網結算的現實需要，反過來進一步推進全國醫保管理服務一體化。
其次，促進全國醫保大數據的形成和使用。跨省聯網結算將醫保直接經辦功能上升到國家層面，可以通過國家經辦直接獲取一手數據，並利用一手實時數據開展監測分析，提升運行監測和監管水平。
三是，促進全國管理服務均等化。全國聯網結算將全國各地經辦機構聯結在一個國家平臺上工作，可以將各地潛在的經辦服務差異顯現化，促進相對落後地區提升管理服務水平。
四是，解決醫保異地就醫管理痛點。跨省異地就醫手工報銷時期，群眾之所以跑腿報銷時間長，主要原因在於就醫發生在其他省份，參保地醫保部門需赴外地醫療機構調查核實，審核難、成本高，即使耗費大量人力財力開展審核和異地取證，針對異地手工報銷的欺詐騙保案件還是層出不窮，這一直是醫保部門管理的痛點。
五是，提升醫保博弈能力。手工報銷情況下，醫療機構將外地參保患者作為自費人員對待，不受醫保預算管理和審核監督制約，客觀上導致一些地區醫療機構故意不參加醫保定點，拒絕為本地醫保患者提供醫療服務，群眾意見大。跨省異地就醫直接結算明確規定，聯網結算實行就醫地統一管理，統一納入當地醫保的智能監管和稽核監管，有利於克制就醫地醫療機構逆向選擇風險。
異地就醫直接結算風險分析
長期以來，學界、業界對跨省異地就醫直接結算認識分歧較大。不少人擔心直接結算因外出就醫太過方便，會導致外出就醫大量增加，從而破壞分級診療秩序，加大醫保基金穿底風險；也有人擔心主要受益者是相對富裕人群，窮人橫豎出不去，導致窮幫富，影響社會公平。這些擔心，感覺上有一定道理，目前並無充分的實證依據。
從運行情況看，跨省異地就醫直接結算，群眾出省就醫更便捷、就醫體驗更好，但出省就醫的增幅有限。近年來，醫保跨省住院佔比一直保持在約3％，並未直接結算而出現較大幅度增長，直接結算產生的主要是手工報銷的替代效應。雖然部分地區、一定時期跨省就醫增加較多，基金支付增加，但總體可控。
然而，依然存在風險。首先，就醫秩序風險，主要表現為可能對部分地區分級診療體系產生一定的衝擊。群眾跨省就醫，尤其是轉外就醫，大多是轉到優質醫療資源較為集中、醫療手段相對較多、醫療技術相對先進的北上廣地區，及中心城市的優質醫院。
從運行情況看，直接結算條件下仍然有一些客觀條件的制約。原因是，跨省就醫的間接成本依然較高，尤其是跨省交通成本、大城市住宿費用以及家屬陪同成本等，有時甚至高於醫療費用本身。而且，實行異地就醫備案管理。為了確認參保人員身份，區分參保人員外出就醫類型、相應確定醫保待遇，也為了檢驗網絡的穩定性，醫保對外出就醫人員實行備案管理，並非放任不管。更何況醫療服務供給的剛性約束也大，跨省異地就醫往往集中於頂級醫療機構，一號難求、人滿為患，異地就醫患者普遍面臨掛號難、住院難的供給限制。
其次，基金支付風險。基金支付風險來自兩個方面：一是客觀上，異地就醫均次費用高；二是主觀上，異地就醫監管難。
不過，從幾年來運行情況看，基金並未發生系統性支付風險。除跨省就醫患者並未大幅增加外，原因是還有其他因素控制基金支付增長，如醫治效率提高、床位周轉加快，以及醫保對跨省就醫普遍有一定程度降低支付比例的限制，也抑制了部分非剛性異地就醫需求。
總體上看，跨省異地就醫可以保證患者第一時間得到合理救治，減少併發症及後續治療，促進患者快速康復，從而有利於減少醫療費用。兼之，就醫地優質醫療機構普遍床位緊張，為了加快病床周轉，普遍傾向於儘可能減少外地患者住院床日，有利於減少醫療費用。
當然也要看到雖然有這些抑制因素，但在優質醫療機構集中地的周邊省份，尤其是北京周邊河北、山西、內蒙古、山東的一些地市，以及一些異地安置退休人員佔比相對較高的地區，如新疆兵團等，一定階段醫保基金支付還是有所增加，需要加強監測，採取有針對性措施，防範局部地區、一定時期的基金風險。
第三，存在待遇差異風險。由於全國聯網結算實行就醫地目錄，線下手工報銷執行參保地目錄，各地目錄政策又不一致，不可避免大部分患者聯網結算和手工報銷醫保支付待遇有所不同。
從監測情況看，由於就醫地普遍醫療技術水平高，目錄範圍大，因此大部分患者醫保待遇聯網結算要略高於手工報銷。但也有一些聯網結算待遇較低的個案，比如北京、上海等對一些高值醫用耗材、高費用診療項目等實行定額結算，而一些參保地按比例報銷，如果高值耗材使用較多、金額較大，按定額結算的患者就可能吃虧。
在群眾可以自願選擇聯網結算和手工報銷雙軌制的條件下，對於待遇偏低問題，需要相應的補充政策進行對衝，減少群眾聯網結算的經濟損失，從而更好保證群眾自願、主動選擇聯網結算，而不是要求回參保地手工報銷，切實將好事辦好。
第四，存在管理服務風險。全國聯網結算對參保地和就醫地醫保都提出新的更高的要求。對於參保地，主要在於能否為跨省就醫人員提供方便快捷、風險可控的備案管理服務，既讓需要外出就醫者方便外出就醫、方便聯網結算，又要讓不需要外出就醫的群眾儘可能留在本地就醫，這樣既可以減少群眾不必要外出就醫的間接損失，也可以減少醫保基金的無效支出。
對於就醫地，主要在於能否將外來就醫的醫保患者納入本地醫保統一管理，這不僅需要完善和提升智能監管系統的功能，也需要在協議管理、預算管理、稽核監管等方面承擔更多責任，也涉及管理服務理念的轉變、能力的提升。
異地就醫直接結算新的可能風險與有效防範
由於人口跨地區頻繁流動、醫療資源分布不均衡，以及統籌層次限制等原因，群眾異地就醫需求將在相當長時期存在。跨省就醫，不僅需要密切監測上述分級診療、基金支付、待遇差距、管理服務風險，更需適應新形勢新情況，加強風險分析和防控。
為了防範風險，首先要研判防控異地門診直接結算風險。國務院明確要求2021年底前實現異地門診直接結算。相對於住院醫療，門診頻次高、單次金額小，對信息系統保障、醫保經辦服務、醫保基金監管等要求更高，需要在充分試點、認真總結經驗教訓的基礎上，不斷完善政策措施和管理服務手段，防範網絡、管理、服務等多方面的風險。
還有，需研判防控備案管理改革風險。國家醫保局已正式開展群眾自助開通跨省異地就醫直接結算服務試點，以取代目前的備案管理，並強化個人承諾作用。相對於長期習慣於嚴格備案管理的醫保經辦機構和人員，群眾自助開通異地就醫服務是一個新事物，需要密切跟蹤、研判相關風險，及時發現問題，採取防範措施。
加強基金監管防範欺詐騙保風險，也不可或缺。對於醫保部門，無論是本地還是異地就醫，加強基金監管都是一項長期任務。
直接結算有利於大幅緩解手工報銷下，以虛假票據為主要手段的欺詐騙保風險，直接結算產生的醫保大數據也為創新基金監管方式提供了可能。可以充分利用跨省直接結算大數據，開展省級乃至全國層面統一的智能監管工作，提高基金監管能力和水平。
下一步要加強經辦服務，提升群眾滿意度。相關數據顯示，縱向看，相對於手工報銷跑腿墊支，異地就醫直接結算極大提高了群眾對醫保的滿意度。但橫向看，相對於有些工作基礎較好的公共服務領域，群眾對異地就醫工作的滿意度還有較大提升空間。
目前，國務院在全國範圍內加快推進「放管服」「好差評」改革等工作，一些地區醫保工作人員服務意識不強、服務手段不多、服務渠道不暢、服務效率不高等，可能成為異地就醫工作的新的風險點，需要及時跟進落實國務院相關要求，學習借鑑相關部門好的做法經驗，結合醫保工作實際，防範經辦服務方面的風險。
來源：財經雜誌