新生兒墜床（跌落）：病例與指南

病例介紹

患者年齡：出生後2天。

患者性別：男

簡要病史：

產婦抱著新生兒在懷中，產婦睡著了，新生兒跌落地面。產婦跟護士報告她聽到了嬰兒在地上的哭聲而醒來。

查體未見明顯異常。

CT顯示左側頂骨線形骨折，未移位。

患兒無明顯症狀，4天後出院回家。

……………………

7周後，患兒因出現癲癇症狀急診。

急診腦電圖證實癲癇。

腦核磁、腦CT和實驗室檢查未發現感染、代謝或中毒性的原因。

給予患兒抗癲癇藥物治療。

13個月後，患兒無癲癇症狀發作，抗癲癇藥物停藥。

目前隨訪中。

病例述評

1 新生兒墜床（跌落）的發生率

美國新生兒墜床（墜落）率為萬分之1.6-4.14。在美國每年預計有600-1600次新生兒墜床（墜落）的發生。

2 新生兒墜床（跌落）的指南

【1】

NHS Improvement (2019). [online] Patient Safety Alert – Assessment and management of babies who are accidentally dropped in hospital

【2】

Nottingham University Hospitals NHS Trust (2017). [online] Baby Falls Management and Prevention.

下圖是指南裡邊附帶的一個流程圖。上面的黃色部分是危險因素評估。下邊藍色的部分是患兒出現明顯異常時應急小組的啟動。

再下面部分紅色部分是明顯異常的患兒的急救流程。綠色部分分別為兒科病房與新生兒病房中狀態穩定的患兒留院觀察流程。跟國內的資料不同的是，這個流程中，有肌肉注射維生素K的內容。

指南裡還附帶著一封致患者家長書，裡邊的內容寫的很詳實客觀，值得借鑑。

摘取其中的部分內容：

從NHS英國全國電子病歷庫中，調取2017年9月1日至2018年8月31日之間的新生兒墜床（跌落）的報告。在英國一年間共有250例報告，227例（91%）發生在嬰兒由父母或探望家庭成員照顧時，11例（4%）發生在急產期間，3例（1%）發生在醫護人員在場時，3例（1%）發生在醫護人員照顧嬰兒時，其餘的報告當事人描述不詳。182份報告來自產科/助產士住院機構，包括8例嚴重損傷（5例顱骨骨折，其中3例證實顱內出血；1例癲癇發作；2例描述不詳）。產科/助產士病房的大多數事故都是由於母親在昏昏欲睡或睡著時不小心把孩子掉在地上。另有4名嬰兒是在沒有醫護人員在場的情況下意外地在家出生，其中兩名嬰兒顱骨骨折。病歷檢索還發現兒科病房的66名嬰兒意外墜床，2名嬰兒墜床發生在在心理健康信託機構的母嬰護理單元。雖然這些事故中沒有骨折的描述，但嬰兒頭部著地，2例受傷被報告為中度傷害。兒科病房中的大多數事故都涉及嬰兒從父母手中滑落，這些父母抱著嬰兒入睡，或者嬰兒床側邊未抬起或僅部分抬起。

3 國內護理資料

新生兒墜床後，護士應立即趕到患兒身邊，請另外的值班人員幫忙通知醫生及護士長。墜床患兒不能挪動，保持墜床姿勢直到醫生趕到，醫生未到時，安撫患兒並評估患兒受傷情況：迅速觀察患兒是否有開放性傷口，如果有應立即拿紗布加壓止血；如果寶寶出現鼻血，不要把患兒頭部仰起以免血液反流回胃部引起刺激性嘔吐；患兒是否有肢體活動障礙，如患兒哭鬧劇烈但四肢活動正常，說明出現骨折的可能性較小；注意觀察患兒生命體徵，如果患兒墜床後沒有哭鬧或高聲尖叫，呼吸變得不規則，甚至抽搐、暈厥，並伴有四肢肌⾁緊張，牙關緊閉，有噴射狀嘔吐等，應立即做好搶救準備；經醫生檢查，確認可以挪動患兒。將患兒平抬抱離。保持平臥位並做好保暖措施。及時補充護理記錄單。填寫護理不良事件報告單。嚴格執行交接班，24h內監測患兒生命體徵。護士長向上級報告不良護理事件。

新生兒墜床雖然影響嚴重，但其實是可以避免的，只要在護理工作中做好安全防範措施，如經常巡視，懸掛「預防墜床」標示牌，檢查溫箱門窗是否關緊等。

4 神經影像學檢查的客觀依據

●實施神經影像學檢查

–具有高風險或疑似顱骨骨折的2歲以下嬰幼兒應接受頭部CT檢查高風險患者存在以下一種或多種症狀或體徵：

•疑似兒童虐待

•局灶性神經系統表現

•急性顱骨骨折，包括凹陷性或顱底骨折

•精神狀態改變，如嗜睡或易激惹

•囟門隆起

•持續嘔吐

•受傷後癲癇發作

•持續超過數秒的確定性意識不清、尤其是伴有其他輕微頭部創傷臨床預測因素

●觀察或實施神經影像學檢查

–中等風險患者可在損傷後密切觀察4-6小時，在此期間出現任何情況惡化則實施影像學檢查，或者立即行頭部CT檢查評估。

中等風險患者存在以下一種或多種症狀或體徵：

•自限性嘔吐

•不確定的意識喪失，或非常短暫(不足數秒)的單純性意識喪失

•嗜睡或易激惹病史，但目前已消退

•照料者所述的行為改變

•由高危損傷機製造成的傷害，例如從超過0.9米處跌落

•頭皮血腫，尤其是非額區血腫

•超過24小時的顱骨骨折(非急性)

•擔心有未目擊到的創傷，例如在相鄰房間聽到跌落聲並伴可能的意識喪失

•發生於3月齡以下的非輕微創傷如果症狀較多、嚴重或惡化，持續嘔吐，以及低齡患兒存在非輕微創傷，醫生應放寬影像學檢查的標準。

如果患兒表現只有照料者所述的行為改變，其發生輕微腦損傷的風險約0.2%。可以採用驗證過的頭皮評分方法對頭皮血腫者的骨折風險進行分層。年幼患兒、血腫較大和非額區血腫(顳-頂區比枕區更重要)的風險最高。例如，一項大型多中心隊列研究顯示，16例接受影像學檢查的3月齡以下顳/頂區大血腫患兒中，有8例經CT檢查發現腦外傷。該研究的證據表明，如果頭皮血腫是唯一表現，CT檢出輕微腦損傷的風險約為0.4%，檢出腦外傷的風險為1.7%。若患兒只符合高危損傷機制這一標準，發生輕微腦損傷的風險則為0.3%。

如果中等風險患兒推遲行CT檢查，我們建議在受傷後至少觀察4-6小時，以確保沒有需行CT檢查的臨床表現進展。決策輔助可增加照料者的知識，並鼓勵照料者參與患兒神經影像學檢查的決策。

初步證據提示，對於2歲以下的中等風險特定兒童，進行觀察可減少頭部CT檢查數量，且不會漏診輕微腦損傷。例如，一項觀察性研究納入了1318例在某兒科急診接受輕微頭部創傷評估的兒童，其中包括509例2歲以下兒童，結果發現接受觀察的兒童中頭部CT檢查率為5%。根據PECARN決策規則評估為中等風險的患兒的CT使用率經校正後時間依賴性下降為72%，中位觀察時間為3小時。後來發現這些中等風險兒童均無輕微腦損傷。對於有令人擔憂頭皮血腫的3-24月齡無症狀特定患兒，顱骨X線照片偶爾有助於篩查骨折，並避免CT的輻射和鎮靜風險。但只有在具備兒科專業知識的放射科醫生能夠閱片的前提下才可實施顱骨X線檢查，因為具備兒科急診專業知識的臨床醫生正確識別年幼兒童顱骨骨折的準確度有限。如果顱骨X線照片篩查顯示骨折，則應行頭部CT檢查。

●不行神經影像學檢查

–腦損傷風險極低的2歲以下患兒不應接受影像學檢查。這些患兒的神經系統檢查結果應該是正常的(包括囟門正常)、無癲癇發作病史且無持續嘔吐，醫生也未懷疑有虐待。低風險患兒應滿足以下所有標準：

•精神狀態正常

•無頂區、枕區、顳區頭皮血腫

•無超過5秒的意識喪失

•無顱骨骨折證據

•日常照料者述患兒行為正常

•無高危損傷機制，這些嚴重機制包括：從超過0.9米處跌落，這些患者發生輕微腦損傷的風險低於0.02%。