病例作者:武漢大學人民醫院 馮高科
前言
對於ASCVD多高危因素患者而言，心血管事件發生風險不斷增加，血脂管理成為重中之重。因此超高危患者應強化降脂，在治療中選擇早期應用、起始聯合、個體化的治療方案。單純PCI成功並不意味著改善所有心肌血供的成功，斑塊逆轉在治療冠狀動脈閉塞中也起了重要作用。GLAGOV[1]研究證實：在他汀治療基礎上使用依洛尤單抗顯著逆轉冠脈斑塊，在近期（≤12個月）MI患者中，依洛尤單抗較安慰劑顯著降低主要終點事件相對風險達19%，與無冠脈多支病變相比，依洛尤單抗治療合併冠脈多支病變患者時，可使血漿LDL-C降低60%，進而讓患者獲得更多的心血管絕對獲益。他汀類藥物聯合PCSK9i打破了ASCVD固有治療模式，開啟了降脂新時代，通過穩定斑塊以及促進斑塊逆轉進而降低患者心血管事件再發風險，為患者帶來新希望。
基本情況
一般資料：患者男性，72歲。
主訴：間斷頭暈、頭痛2月, 再發加重一天。
現病史：2019年5月因冠心病行冠脈PCI術，前降支和迴旋支重度狹窄分別置入支架一枚，術後規範藥物治療。
既往史：高血壓病史20年，最高195/105 mmHg，3年前有腦梗塞病史，2019年5月因冠心病行PCI治療，有痛風病史，糖尿病病史3年，有高脂血症病史，吸菸40餘年，少量飲酒。
體格檢查：BP 190 /108 mmHg，其餘未見明顯異常。
實驗室檢查：ALT 84 U/L，AST 64 U/L，尿素 7.10 mmol/L，Cr 106.00 μmol/L，估計腎小球濾過率 66.32 ml/min，血尿酸 498 μmol/L，FBG 7.2 mmol/L，PBG 11.8 mmol/L，糖化血紅蛋白 7.3%，總膽固醇 5.1 mmol/L，血清總膽固醇 2.2 mmol/L，HDL-C 0.8 mmol/L，LDL-C 2.8 mmol/L，同型半胱氨酸 18 μmol/L，白蛋白 24.00 mg/L，尿肌酐 2745.00，尿微量白蛋白/尿肌酐 56.08 mg/g。
影像學檢查：CT腎上腺平掃+增強示：雙側腎上腺結合處稍增粗（圖1）。
圖1
臨床診斷
高血壓病3級、極高危、高血壓亞急症
冠心病、陳舊性下壁心肌梗死、PCI術後
陳舊性腦梗塞
2型糖尿病
高脂血症
高尿酸血症、痛風
診療經過
入院第三天夜間凌晨出現胸悶、心前區隱痛，持續40分鐘，當時心電圖未見明顯ST-T異常，值班醫生予以硝酸甘油5mg 舌下含服，其後逐漸緩解。次日早上查心梗三項：血清肌酸激酶同工酶 18.89 ng/ml，肌紅蛋白379.54 μg/L，超敏肌鈣蛋白 2.11 ng/ml。
冠脈、腎動脈造影（圖2）：多體位造影示：LAD支架內中重度狹窄，LCX中遠段支架內中度狹窄、中段重度狹窄，RCA中遠中度狹窄。於LAD\LCX支架內藥物球囊擴張，於LCX狹窄段置入4.0*15 mm支架一枚。腎臟造影：腎動脈粥樣硬化，中度狹窄。
圖2
術後用藥及血脂監測：手術當天立即注射依洛尤單抗420ml。
術後六個月複查：患者自我感覺良好，無明顯胸悶、胸痛發作。血壓控制在120-140/60-70 mmHg。
肝功能：谷丙轉氨酶 34 U/L 、穀草轉氨酶 24 U/L；糖化血紅蛋白 6.3%，尿素氮 6.170 mmol/L、Cr 98.00 μmol/L、估計腎小球濾過率 77.82 ml/min、血尿酸 298 μmol/L，肌酶 CK-MB 0.5 ng/ml、CK 70 U/L、LDH 130 U/L。
心臟超聲：EF 54%、升主動脈擴張4.0cm、左房3.5cm、室間隔 1.0cm，左室後壁1.0cm；冠脈造影：LAD中段支架通暢、LCX中段支架通暢、RCA中遠輕度狹窄。
患者治療前後的血脂水平監測如下圖所示（圖3）。
圖3
術後6個月複查OCT結果如下圖所示（圖4）。
第一次檢查
第二次檢查後6個月
圖4
病例總結
2020年4月發布的 《超高危動脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識》（以下簡稱《2020版專家共識》），將超高危 ASCVD人群定義為發生過≥2次嚴重的 ASCVD事件或發生過 1次嚴重的 ASCVD事件合併≥2個高風險因素的患者。
《2020版專家共識》指出低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是降脂治療的首要幹預靶點，降脂治療方案包括他汀類藥物、依折麥布、PCSK9i (前蛋白轉化酶枯草溶菌素/kexin 9型抑制劑)等單藥或聯合治療[2]。FOURIER研究[3]發現，依洛尤單抗可在他汀類藥物治療的基礎上進一步降低血漿LDL-C水平達59%，血漿LDL-C水平自基線平均下降1.6 mmol/L（62 mg/dl），主要終點事件（心血管死亡、MI、卒中、因不穩定心絞痛住院或冠狀動脈血運重建）的相對風險降低15%，關鍵次要終點（心血管死亡、MI或卒中）的相對風險降低20%。對超高危ASCVD亞組，即2年內發生MI、多次MI以及多支血管病變的患者，接受依洛尤單抗治療的獲益更大。對近期發生過ACS的患者，PROVEIT[4]研究和MIRACL[5]研究證實了中長期強化他汀治療可降低ACS患者MACE發生率。
本病例中，患者符合超高危ASCVD人群的標準（多支病變、多次事件），入院後發現肝功能受損，行瑞舒伐他汀和依折麥布治療。後出現ACS事件，合併多危險因素，血脂未達標，改為瑞舒伐他汀聯合聯合依洛尤單抗治療。使用依洛尤單抗3天後，患者血漿LDL-C水平降低21.03%；使用7天後血漿LDL-C水平降低42.54%；使用1個月後血漿LDL-C降幅高達64.91%。更重要的是，通過觀察發現該患者使用依洛尤單抗6個月後，纖維帽厚度增加率為31.47%、脂質核角度減小率為19.48%、管腔面積增長率為7.76%，實現了PCSK9i由強化降脂到斑塊穩定，最終實現斑塊逆轉的效果。依洛尤單抗降脂療效顯著，隨訪期間安全性好，患者無不良事件發生。
作者簡歷
參考文獻
[1] Nicholls SJ, Puri R, Anderson T, Ballantyne CM, Cho L, Kastelein JJ, Koenig W, Somaratne R, Kassahun H, Yang J, Wasserman SM, Scott R, Ungi I, Podolec J, Ophuis AO, Cornel JH, Borgman M, Brennan DM, Nissen SE. Effect of Evolocumab on Progression of Coronary Disease in Statin-Treated Patients: The GLAGOV Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 Dec 13;316(22):2373-2384. doi: 10.1001/jama.2016.16951. PMID: 27846344.
[2]中華醫學會心血管病學分會動脈粥樣硬化與冠心病學組,中華心血管病雜誌編輯委員會.超高危動脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識[J].中華心血管病雜誌,2020,48(4):280-286.
[3] Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibeadded to statin therapy after acute coronary syndromes[J]. NEngl J Med, 2015, 372(25): 2387 2397. DOI: 10.1056 /NEJMoa1410489.
[4] Nicholls SJ, Puri R, Anderson T, Ballantyne CM, Cho L, Kastelein JJ, Koenig W, Somaratne R, Kassahun H, Yang J, Wasserman SM, Scott R, Ungi I, Podolec J, Ophuis AO, Cornel JH, Borgman M, Brennan DM, Nissen SE. Effect of Evolocumab on Progression of Coronary Disease in Statin-Treated Patients: The GLAGOV Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 Dec 13;316(22):2373-2384. doi: 10.1001/jama.2016.16951. PMID: 27846344.
[5] Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, et al. Effects ofatorvastatin on early recurrent ischemic events in acutecoronary syndromes: the MIRACL study: a randomizedcontrolled trial[J]. JAMA, 2001, 285(13): 1711 1718. DOI:10.1001/jama.285.13.1711.