本文刊於：中華胃腸外科雜誌, 2016,19(12): 1324-1328
作者：彭慧 任東林
摘要直腸陰道瘻的臨床治療困難，往往存在復發率高和肛門功能損害的問題。本文通過複習相關文獻，結合自身臨床實踐，針對目前直腸陰道瘻診療過程中存在的一些問題進行評述。包括如何對直腸陰道瘻進行全面術前評估，如何選擇合適的手術時機，如何根據各種術式的優劣進行合理的選擇以及圍手術期的規範管理等。細緻的專科體檢是明確診斷的基礎，磁共振和直腸彩超可以協助我們對直腸陰道瘻和周圍組織的情況進行精確的標準化評估。適宜的手術時機和良好的腸道準備是手術成功的前提。雖然目前治療直腸陰道瘻的手術入路和方法很多，但並沒有一種針對各種直腸陰道瘻的最佳手術方式，仍需根據瘻及周圍組織解剖特點、肛門括約肌的完整性以及既往手術修補史進行個體化選擇。圍手術期的管理對於提高手術成功率、降低復發率同樣至關重要。
直腸陰道瘻是直腸前壁和陰道後壁之間由上皮組織形成的異常通道。患者常常主訴氣體、膿液、糞便從陰道內排出，或者不明原因的會陰部疼痛和陰道內出現刺鼻的惡臭味。局部的炎性反應刺激引發全身的症狀和性生活障礙，給患者帶來了難以忍受的痛苦。引起直腸陰道瘻的病因繁多，產道損傷是最常見病因，肛周感染性疾病、手術和非手術的創傷也能導致直腸陰道瘻[1]。明確病因並針對病因進行特殊的檢查非常重要，很大程度上影響臨床治療策略。直腸陰道瘻極少能夠自行癒合，絕大多數需要手術修補[2]。目前，治療直腸陰道瘻的手術入路和手術方式繁多，但缺乏基於高級別證據的臨床治療指南，手術方式的選擇往往取決於主刀醫生的習慣和經驗[3]。文獻報導的手術成功率差別較大，介於29%到100%[4,5,6,7]。並且判斷成功的標準多是以瘻管是否閉合來進行評定，而對於往往同時存在的肛門失禁情況卻很少關注。雖然相關文獻提供了大量的臨床經驗，但多數研究是單中心、回顧性研究，缺乏對於直腸陰道瘻的標準化評估和隨機對照研究。本文通過複習相關文獻和結合自身臨床實踐，針對目前直腸陰道瘻診療過程中的一些關鍵問題進行評述，探尋提高該疾病治療效果的方法。
一、如何對直腸陰道瘻進行全面的術前評估全面的術前評估對於選擇合理的治療方式至關重要，是保證直腸陰道瘻治療獲得良好效果的前提。這主要包括針對病因學的評估和瘻及周圍組織解剖學的評估。
1．針對病因學的評估：
引起直腸陰道瘻的病因多種多樣，主要分為先天性和後天性兩種。先天性相對少見，往往合併直腸肛門的畸形，治療難度大，臨床上以後天性佔絕大多數[8]。不同病因引起的直腸陰道瘻存在各自的特點，需要我們根據病因進行特殊的檢查。
產道損傷是引起直腸陰道瘻最常見的原因，Ⅲ~Ⅳ度會陰裂傷和不正確的會陰側切術是最主要的兩個危險因素，因此產傷導致的直腸陰道瘻常常合併肛門括約肌的損傷[9]。Yee等[10]在一項回顧性研究中發現，產傷所致直腸陰道瘻患者的前壁括約肌損傷的概率為100%。然而，絕大多數結直腸外科醫生的關注點在於瘻管位置和瘻口大小，卻很少考慮術前患者存在肛門失禁的情況。筆者所在科室對直腸陰道瘻的患者常規進行Wexner大便失禁評分，發現產傷所致直腸陰道瘻患者的大便失禁評分為9.5分，明顯高於其他病因所致的直腸陰道瘻患者。
炎性腸病（尤其是克羅恩病）也是引起直腸陰道瘻的常見病因，St.Mark醫院一項歷時30年的研究發現，患有克羅恩病的女性有1/10發展為直腸陰道瘻[11]。炎性腸病是否處於活動期以及是否合併直腸炎是影響手術成敗的關鍵因素[12]。因此，對已知或者可疑的炎性腸病患者，建議行術前全結腸鏡檢查，從而使外科醫師可以對患者的腸道功能進行充分評估。
肛門直腸和婦科惡性腫瘤的手術及放射性治療同樣可以引起直腸陰道瘻，對於這類患者術前必須首先明確是否有腫瘤復發的跡象，否則手術修補便毫無意義。需要通過多處組織活檢、血液學和影像學檢查來進行全面的評估。
2．針對瘻及周圍組織解剖學的評估：
直腸陰道瘻的解剖學評估對選擇合理的手術方式和手術路徑至關重要。一個全面的解剖學評估應該包括以下重要信息：（1）瘻口距肛緣和陰道口的距離；（2）瘻管的數目；（3）瘻口的直徑大小；（4）是否合併直腸陰道隔和會陰體的活動性炎性反應或膿腫；（5）直腸的順應性及臨近直腸黏膜的健康情況；（6）肛周結構的完整性和肛門括約肌的功能。體格檢查可初步評估會陰體的厚度及有無瘢痕，陰道直腸雙合診可觸摸竇道、凹陷、周圍組織的順應性以及估計肛門括約肌張力。
相對於體格檢查，影像學檢查更有助於發現隱蔽的瘻並明確周圍組織的情況。2004年，Dwarkasing等[13]在一項回顧性研究中發現，MRI檢查出直腸側瘻口和陰道側瘻口的概率分別是100%和95%。據文獻報導，腔內超聲相對於MRI來說，在檢測括約肌功能障礙方面效果相同，但在評估局部炎性反應和膿腫方面不如MRI精確[14,15]。我院一項回顧性研究分析了27例直腸陰道瘻患者的手術資料和MRI資料，MRI判斷直腸側瘻口的準確性為95%，判斷瘻管的準確性為100%，瘻口距肛緣的距離與手術及腸鏡結果差異無統計學意義；此外，MRI檢查還發現了4例患者合併直腸陰道隔膿腫，2例患者合併肛門外括約肌和會陰深橫肌的缺損[16]。因此，術前肛管MRI的檢查對於我們實現直腸陰道瘻的標準化評估非常重要，這必將影響隨後的手術治療方案。
二、如何制定直腸陰道瘻的治療方案直腸陰道瘻的治療早在公元前300年就已經有了報導，相關的文獻雖然提供了大量的臨床經驗，但目前缺乏基於高級別證據的標準化評估、對比性研究和臨床治療指南。筆者認為，一個合理的治療方案應該是基於患者病情和術者經驗的個體化選擇，主要包括選擇合適的手術時機和合理的手術方式以及重視圍手術期的管理。
1．如何選擇合適的手術時機：
手術時機的選擇是手術成功的關鍵。先天性直腸陰道瘻的患兒常常合併泌尿生殖系統和直腸肛門的畸形，若出生後無明顯排便障礙，應注意加強護理、積極預防泌尿生殖系統感染，待患兒3 ~ 5歲時再行手術治療，不但有利於手術操作也增加了手術安全性。
新鮮的手術創傷或外傷所引起的直腸陰道瘻原則上應立即進行修補[17]。肛周感染或炎性疾病引起的直腸陰道瘻，由於周圍組織充血水腫，很難找到直腸陰道之間的正確層面，不適合立即手術修補。應改善患者的腸功能，同時加強抗感染、坐浴和護理來積極控制炎性反應。從筆者所在科室的臨床實踐經驗來看，對於直腸陰道瘻同時合併直腸陰道隔膿腫的患者，可以採用引流掛線的方式充分引流深部間隙的膿腫，為最終的根治性手術創造條件。一般通過3 ~ 6個月的保守治療，等瘻口周圍的組織水腫、炎性反應消退後再進行修補。
關於近端結腸造口術在直腸陰道瘻修補中所發揮的作用一直存在著巨大的爭議。2016年，Lambertz等[18]通過回顧性研究發現，近端結腸造口術對於改善直腸陰道瘻修補術後的復發率並沒有幫助，這與Jones等[19]和Pinto等[20]的觀點不謀而合。然而，Corte等[21]對79例直腸陰道瘻的患者共施行了286次手術治療，發現臨時性的糞便改道手術明顯提高了修補的成功率。筆者認為，對於一般情況良好，同時瘻口較小、炎性反應不嚴重的低位直腸陰道瘻，不應常規行糞便轉流性造口術；但對於瘻口直徑較大、位置較高、多次修補失敗和炎性反應不易控制的直腸陰道瘻，或者那些一般狀況差的腫瘤晚期、放療、克羅恩病導致的直腸陰道瘻患者，建議行近端結腸造口術，在控制感染和營養支持的基礎上再施行確定性的修補手術。
2．如何選擇合適的手術方式：
直腸陰道瘻的手術入路和手術方式多種多樣，主要分為兩大類。一類是局部手術，包括經肛門、陰道、會陰或者骶尾的手術入路，主要適用於中低位直腸陰道瘻。另外一類是經腹的手術，主要適用於高位直腸陰道瘻。我們認為具體選擇何種手術方式主要取決於瘻及周圍組織的解剖特點、肛門括約肌的完整性以及之前的手術修補史等。
目前來說，對於中低位直腸陰道瘻，絕大多數外科醫生傾向於採用推移瓣修補術。該術式最早由Noble於1902年提出，主要是採用健康的上皮組織覆蓋瘻的一端來消除直腸陰道瘻，包括經肛門或者陰道的推移瓣修補術。大部分外科醫生選擇經肛門的推移瓣修補術，因為直腸存在高壓區，如果滿意修補了直腸的開口，就能阻止高壓區腸道細菌的汙染。
然而，回顧近30年的相關文獻，推移瓣修補術治療直腸陰道瘻的手術成功率差異很大，從43%~ 100%不等[22,23]。那麼導致手術成功率報導不一致的主要原因是什麼呢？1998年，Tsang等[4]回顧性分析了直腸推移瓣修補術治療52例由產傷導致的中低位直腸陰道瘻，研究發現，對於術前提示有肛門括約肌損傷的患者，單純直腸推移瓣修補術的手術成功率只有33%，而聯合括約肌成形術的手術成功率為88%。此外，對於單純的直腸推移瓣修補術來說，術前沒有修補史的患者手術成功率為45%，而術前有修補史的患者手術成功率只有25%。因此，中低位直腸陰道瘻合併括約肌損傷和手術修補史是影響直腸推移瓣修補術成功的重要因素。手術成功的關鍵在於推移瓣良好的血供以及充分游離後能無張力地原位縫合覆蓋瘻口。肛門外括約肌的損傷使直腸陰道之間失去了具有良好血供組織的支撐，而術前的修補史會使瘻口周圍形成瘢痕組織，從而影響直腸壁的順應性。
經會陰入路的會陰直腸切開術對於合併肛門括約肌損傷的中低位直腸陰道瘻有獨特的優勢。會陰直腸瘻管切開術的要點是將直腸陰道瘻轉變為Ⅳ度會陰裂傷，之後逐層縫合裂傷。該術式最大的優點是手術視野開闊，手術徑路表淺直達，可以充分進入瘻管和括約肌缺損處，從而進行充分的括約肌摺疊和會陰體重建[24]。2011年Hull等[25]對87例直腸陰道瘻的患者進行了回顧性分析，發現會陰直腸切開術和直腸推移瓣修補術的手術成功率相似，但會陰直腸切開術患者的術後性功能和控糞功能都有了明顯的改善。經陰道入路的手術為大部分婦科醫師所採用，在一些特殊的病例也有一定的優勢，對於經歷多次直腸推移瓣修補術失敗的患者或直腸黏膜不健康的患者（克羅恩病合併直腸炎或硬化劑注射導致直腸黏膜堅硬固定），採用經陰道的推移瓣修補術或瘻管切除聯合分層縫合術也可以獲得不錯的效果。
復發性直腸陰道瘻治癒率低，一直是困擾所有結直腸外科醫師的難題。復發性瘻一般多是複雜瘻，存在瘻口較大（>2.5 cm），多次手術致瘻口周圍組織血供不佳、瘢痕嚴重的情況[9]。對於這種類型的直腸陰道瘻，筆者建議採用組織瓣移植的方式，在直腸和陰道之間置入血供充足、無張力的健康組織，用來加強直腸陰道間隙，促進組織的癒合。常用的組織瓣包括股薄肌、臀肌皮瓣、縫匠肌、陰股溝島狀皮瓣等。這其中最常用的是陰唇脂肪墊（也叫Martius flap是大陰唇脂肪墊組織瓣），該術式最早由Martius在1928年描述。近年來，隨著生物修補材料廣泛應用到普通外科、整形科和燒傷科的組織修復，從2004年開始有越來越多的研究小組報導了生物補片在直腸陰道瘻中應用情況[26,27]。這其中脫細胞的真皮移植補片通過去除抗原成分，保留了以膠原蛋白和細胞外基質為主的生物支架。植入體內後，由於具有網狀框架結構，能誘導和促進宿主細胞在支架上生長，同時自身的降解產物被正常組織吸收，從而完成對缺損組織的再生性重建。2006年，Shelton和Welton[28]報導了利用脫細胞真皮補片對兩例復發性直腸陰道瘻患者再次手術，均獲得了成功。其他的修補方式，如纖維蛋白膠封堵術和Surgisis Biodesign瘻管栓，儘管在20世紀90年代開始逐漸應用於直腸陰道瘻的治療，但由於研究數量有限，失敗率高，目前幾乎不作為直腸陰道瘻治療的一線方案。
總之，筆者認為不論選擇哪種手術方式，都必須按照修補瘻口的基本原則即充分切除瘻口周圍的纖維瘢痕組織、充分游離瘻口周圍的陰道壁和直腸壁以及採用無張力的分層縫合，才能最大可能的獲得手術修補的成功。
3．如何進行圍手術期的管理：
在整個直腸陰道瘻的治療方案中，圍手術期管理的重要性常常被很多醫生忽視。儘管有很多研究對結直腸手術腸道準備的益處提出過疑問，如Cochrane資料庫對2005年的研究進行回顧性分析，發現腸道準備組在術後感染率和併發症方面相對於非腸道準備組並沒有優勢，但沒有外科醫生願意在糞便汙染的情況下進行手術修補。我們建議術前3 d流質飲食，術前1 d無渣飲食，術前晚及手術前清潔灌腸消毒陰道，同時術前常規靜脈使用抗生素預防感染。
直腸陰道瘻術後的管理同樣至關重要，因為直腸相對陰道是高壓區，過早排便會使直腸早期就處於高壓高張狀態，對修補好的瘻孔有不利的影響。筆者所在科室手術結束時常規放置肛管，術後留置肛管3 d，同時應用抑制腸蠕動的藥物推遲術後成形糞便的排出，使直腸保持空虛的狀態。早期患者應儘量保持臥床，留置導尿，避免劇烈活動，減少對手術區域的牽拉。術後應按時行局部清潔換藥，防止切口感染和血腫的發生。此外保證患者術後良好的營養支持和電解質平衡，術後3月內應避免性生活和便秘的發生。
三、結語直腸陰道瘻的治療雖然歷經了百年的歷史，但通往疾病治癒的道路仍然充滿著荊棘和挑戰。現階段我們只有在全面術前評估的基礎上，制定合理的治療方案，才能最大程度地提高直腸陰道瘻的治癒率，改善患者的生活質量。細緻的專科體檢是明確診斷的基礎，磁共振和直腸彩超可以協助我們對直腸陰道瘻和周圍組織的情況進行精確的標準化評估。合適的手術時機和好的腸道準備是手術成功的前提，雖然目前治療直腸陰道瘻的手術入路和方法很多，但並沒有治療各種直腸陰道瘻的最佳手術方式，仍需根據瘻及周圍組織的解剖特點、肛門括約肌的完整性以及之前的手術修補史進行個體化選擇。圍手術期的管理對於提高手術成功率，降低復發率同樣至關重要。
參考文獻(略)
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