直腸肛管解剖要點
一、直腸
位於盆腔後部，第3骶椎水平，上接乙狀結腸，向下至尾骨平面形成約90°的彎曲與肛管相連，全長約12～375px。以腹膜反折為界可將直腸分為上、下兩段。直腸上段有腹膜覆蓋。下段直腸則全部位於腹膜外。直腸上部與結腸粗細相同，下部擴大成直腸壺腹，該處的黏膜有上、中、下三條半月形直腸橫壁，稱直腸瓣。直腸下端黏膜處有8～10條縱行皺襞稱肛柱。相鄰兩條肛柱的基底之間又有半月形的皺襞叫肛瓣。肛瓣與肛柱下端圍成隱窩狀肛竇是肛門腺的開口處。肛柱與肛管的相連處有三角形的肛乳頭。直腸與肛管交界處由肛柱和肛瓣形成一個齒狀環稱齒狀線。
二、肛管
起自齒狀線，止於肛門緣，全長1.5-50px。肛管上部內襯移行上皮，下部為角化的鱗狀上皮。齒狀線不但是直腸肛管的交界線，也是內、外胚層的交界處。因而既是重要的解剖學標誌，也有重要的臨床意義。
齒狀線上
齒狀線下
上皮
單層立方
復層扁平（鱗）
動脈
直腸上、下A
肛門A
靜脈
直腸上V從-腸繫膜下V-門V
直腸下V從-髂內V-下腔V
淋巴
腸繫膜下LN、髂內LN
腹股溝淺LN
神經
植物N
軀體N
直腸肛管疾病
一、概述
1.肛裂是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷後的小潰瘍，方向與肛管縱軸平行，經久不愈。
2.直腸肛管周圍膿腫是指直腸肛管組織內或其周圍間隙內的急性化膿感染，發展形成的膿腫。破潰或切開引流後常形成肛瘻。
3.肛瘻是與肛周皮膚相通的肉芽腫管道，由內口、瘻管、外口三部分組成，內口常位於齒狀線附近，多為一個；外口位於肛周皮膚上，可為一個或多個。
4.痔是直腸黏膜下和肛管皮膚下直腸靜脈叢瘀血、擴張和屈曲而形成的柔軟靜脈團，並因此而引起出血、栓塞或團塊脫出。
二、主要症狀診斷與治療
（一）肛裂
1.診斷
臨床表現：劇烈疼痛、便秘和出鮮紅血；常見於肛管後正中部位。局部檢查發現肛裂「三聯徵」，即肛裂、前哨痔和齒狀線上相應的乳頭肥大時即可確診。
2.治療
（1）1：5000高錳酸鉀溫水坐浴等外用藥物治療；
（2）口服緩瀉劑或石蠟油，以利排便；
（3）多吃蔬菜水果糾正便秘；
（4）局部普魯卡因麻醉，側臥位，用手指擴張肛管。對於經久不愈的肛裂可採用肛裂切除術治療。
（二）直腸肛管周圍膿腫
1.肛門周圍膿腫：最常見。肛周持續性跳痛，排便、受壓、咳嗽時加重。全身感染性症狀不明顯。病變處明顯紅腫，有硬結和壓痛，膿腫形成可有波動感，空刺抽出膿液。
2.坐骨肛管間隙膿腫：較常見。持續性脹痛，漸重，繼而為持續性跳痛。全身感染症狀明顯，頭痛、乏力、發熱、食欲不振、噁心、寒顫等。早期局部體徵不明顯，以後出現肛門患側紅腫，雙臀不對稱。肛門指診患側有深壓痛或有波動感。
3.骨盆直腸間隙膿腫：少見，全身症狀重而局部症狀不明顯。早期即有全身中毒症狀，如發熱、寒顫、全身不適。局部表現為直腸附脹感，裡急後重，排便不適，常伴排尿困難。直腸指檢可在直腸壁上觸及腫塊，有壓痛和波動感。診斷可用穿刺抽膿，必要時肛管超聲檢查或CT 檢查明確診斷。
4.治療：非手術治療：聯合應用抗生素、溫水坐浴、局部理療、口服緩瀉劑或石蠟油以減輕病人排便時疼痛。手術治療：診斷一旦明確，需手術切開引流。
（三）肛瘻
1.在肛門周圍發現有外瘻口，並不斷有少量膿性、血性、粘液性分泌物排出，瘻管造影發現有竇道存在即可確診。關鍵在於確定內口，根據Goodsall規律。外口數目越多、距離肛緣越遠，越複雜。肛瘻不能自愈，必須手術治療（包括掛線療法-最佳療法）。治療原則：切開瘻管，形成開放創面，促使癒合。
（四）痔
1.發病率最高。可合併出血、脫垂、疼痛等。內外痔以齒狀線為界，以上為內痔，以下為外痔。內痔不痛、外痔痛。
2.診斷一般不困難，需與直腸癌、直腸息肉、直腸脫垂等疾病相鑑別。內痔主要表現為出血和脫出。好發於截石位3.7.11點。外痔為肛門不適，瘙癢。合併血栓可劇痛。混合痔環狀脫出為環狀痔。括約肌嵌頓者為嵌頓痔。
3.治療方法有調整飲食、坐浴等一般療法；有硬化劑注射、冷凍等方法；手術方法包括：結紮法、膠圈套扎療法、痔切除術、痔環形切除術和血栓外痔剝離術。以保守為主。
真題回顧
1.男性 ，4 5歲， 排便後痛，昨日突然加劇，肛口可及一腫 塊，直徑1 . 5 c m ，紫色，觸痛。應採取哪種治療最佳
A、坐 浴
B 、封閉
C 、口服藥物
D、注射硬化劑
E、血栓外痔剝離術
2.男性50歲，間歇性便血10餘年，近1個月持續便血，量多，常呈噴射狀，感頭暈，肛診齒線上黏膜呈較大的串球形隆起應診斷為
A、外 痔
B 、內痔
C 、混合痔
D、直腸癌
E、直腸息肉
【答案】1. E 2 .B
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