真題演練
A1型題
1.肛癰的主症是（）
A.便血
B.膿腫
C.脫垂
D.流膿
E.便秘
2.下列疾病中，分為單發性和多發性兩種，前者多見於兒童的疾病是（）
A.內痔
B.息肉痔
C.血栓性外痔
D.鎖肛痔
E.肛隱窩炎
3.肛隱窩炎的併發症是（）
A.肛門腫脹
B.肛口疼痛
C.肛口出血
D.肛乳頭炎
E.肛口潮溼
答案：B B D
息肉痔
考點一 息肉痔的概念
息肉痔指的是生長在直腸內黏膜上的贅生物,是一種常見的直腸良性腫瘤。其臨床特點為:腫物蒂小質嫩,其色鮮紅,便後出血。分為單發性和多發性兩種,單發性多見於兒童,多發性多見於青壯年，息肉多數是腺瘤性。很多息肉積聚在一段或全段大腸稱息肉病。部分患者可以發生癌變,尤以多發性息肉惡性變較多。
考點二 息肉痔的病因病機
本病多因溼熱下迫大腸,以致腸道氣機不利,經絡阻滯,瘀血濁氣凝聚而成。
考點三 注射療法、結紮法、電烙法的適應證
1.注射療法
適用於小兒無蒂息肉。用6%~8%明礬液,或5%魚肝油酸鈉。患者側臥位,局部消毒麻醉,在肛鏡下找到息肉,再消毒,將藥液注入息肉基底部,一般用藥0.3-0.5ml,術後防止便秘。
2.結紮法
適用低位帶蒂息肉。患者側臥位或截石位,局部消毒,局麻擴肛後,用食指將息肉輕輕拉出肛外,或在肛鏡下,用組織鉗夾住息肉輕輕拉出肛外,用圓針絲線在息肉基底貫穿結紮,然後切除息肉。
3.電烙法
適用較高位的小息肉。患者膝胸位或俯臥位,在肛鏡或乙狀結腸下找到息肉,直接用電灼器燒灼息肉根部,無蒂息肉可燒灼中央部。切勿燒灼過深,以免引起腸穿孔。術後臥床休息1小時，1周後複查。如脫落不全,可電灼第二次。
肛隱窩炎
考點一 肛隱窩炎的併發症
肛隱窩炎是肛隱窩、肛門瓣發生的急慢性炎症性疾病,又稱肛竇炎、肛隱窩炎，常並發肛乳頭炎和肛乳頭肥大,可成為肛周膿腫和肛瘻的發病根源。
考點二 肛隱窩炎的病因病機、主要症狀及手術治療的適應證
1.病因病機
多因飲食不節,溼熱內生,下注肛部;或因腸燥便秘,破損染毒而成。
2.症狀
自覺肛門部不適,肛門疼痛,一般不甚劇烈,數分鐘內可消失。若括約肌受刺激而攣縮則疼痛加劇,常可出現陣發性的刺痛。急性期常伴便秘,糞便常帶少許黏液,有時混有血絲。若並發肛乳頭肥大,並從肛門脫出,可使肛門潮溼瘙癢。
3.手術治療的適應證
(1)切開引流術
1)適應證:單純隱窩炎成膿者;或有隱性瘻管者。
2)操作方法:肛門部皮膚常規消毒,在局麻或腰俞穴位麻醉下,取截石位或側臥位,在雙葉肛門鏡下,暴露出病灶,沿肛隱窩做縱行切口,使引流通暢。術後應每天便後坐浴、換藥。
(2)切除術
1)適應證:肛隱窩炎伴肛乳頭肥大者。
2)操作方法:手術準備同上,肛門鏡下,暴露病灶,將肛竇、肛門瓣做縱行切口,並剝離至肛乳頭根部,用止血鉗夾住肛乳頭基底部,貫穿結紮切除。
肛癰
考點一 肛癰的定義及病因病機
肛癰指的是肛管直腸周圍間隙發生急、慢性感染而形成的膿腫。相當於西醫學的肛門直腸周圍膿腫。其特點是發病急驟,疼痛劇烈,伴高熱,破潰後多形成肛漏。
多因過食肥甘、辛辣、刺激性、醇酒等物,致溼熱內生,下注大腸,蘊阻肛門;或肛門破損染毒,致經絡阻塞,氣血凝滯而成。也有因肺、脾、腎虧損,溼熱乘虛下注而成。
考點二 肛癰的診斷
1.臨床表現
本病男性多於女性,尤以青壯年為多見,主要表現為肛門周圍疼痛、腫脹、有結塊,伴有不同程度的發熱、倦怠等全身症狀。
由於膿腫的部位和深淺的不同,症狀也會有差異,如肛提肌以上的間隙膿腫,位置深隱,全身症狀重而局部症狀輕;肛提肌以下的間隙膿腫,部位淺,局部紅、腫、熱、痛明顯而全身症狀較輕。
(1)肛門旁皮下膿腫
發生於肛門周圍的皮下組織內,局部紅、腫、熱、痛明顯,膿成按之有波動感,全身症狀輕微。
(2)坐骨直腸間隙膿腫
發於肛門與坐骨結節之間,感染區域比肛門皮下膿腫廣泛而深。初起僅感肛門部不適或微痛,逐漸出現發熱、畏寒、頭痛、食欲不振等症狀,繼而局部症狀加劇,肛門有灼痛或跳痛,在排便、咳嗽、行走時疼痛加劇,甚則坐臥不安。肛門指診患側飽滿,有明顯的壓痛和波動感。
(3)骨盆直腸間隙膿腫
位於肛提肌以上,腹膜以下，位置深隱,局部症狀不明顯,有時僅有直腸下墜感,但全身症狀明顯。肛門指診可觸及患側直腸壁處隆起、壓痛及波動感。
(4)直腸後間隙膿腫
症狀與骨盆直腸間隙膿腫相同,但直腸內有明顯的墜脹感,骶尾部可產生鈍痛,並可放射至下肢,在尾骨與肛門之間有明顯的深部壓痛。肛門指診,直腸後方腸壁處有觸痛、隆起和波動感。
本病5-7天成膿,若成膿期逾月,潰後膿出色灰稀薄,不臭或微臭,無發熱或低熱,應慮結核性膿腫。
2.實驗室和其他輔助檢查
(1)血常規檢查
血中白細胞及中性粒細胞可有不同程度的增多。
(2)超聲波檢查
有助於了解肛癰的大小、位置以及與肛門括約肌和肛提肌的關係。
考點三 肛癰的治療
肛癰的治療應以手術為主,並注意預防肛漏的形成。
(一)內治法
1.熱毒蘊結證
證候:肛門周圍突然腫痛,持續加劇,肛周紅腫,觸痛明顯,皮膚焮熱。舌紅,苔薄黃,脈數。
治法:清熱解毒
方劑:仙方活命飲、黃連解毒湯加減。若有溼熱之象,如舌苔黃膩、脈滑數等,可合用萆薢滲溼湯。
2.火毒熾盛證
證候:肛周腫痛劇烈,痛如雞啄,肛周紅腫,按之有波動感,舌紅苔黃,脈弦滑。
治法:清熱解毒透膿。
方劑:透膿散加減。
3.陰虛毒戀證
證候:肛周腫痛,皮色暗紅,潰後膿出細胞,伴午後潮熱,心煩口乾,盜汗。舌紅,苔少,脈細數。
治法:養陰清熱、祛溼解毒
方劑:青蒿鱉甲湯合三妙丸加減。肺虛者,加沙參、麥冬;脾虛者,加白朮、山藥、扁豆;腎虛者,加龜甲、玄參,生地改熟地。
(二)外治法
1.初起
實證可用金黃膏、黃連膏外敷;虛證可用衝和膏或陽和解凝膏外敷。
2.成膿
應當早期切開引流。
3.潰後
可用九一丹紗條引流,膿盡改用生肌散紗條。日久成痿者,按肛漏處理。
(三)手術方法
1.膿腫一次切開法
(1)適應證
淺部膿腫。
(2)操作方法
在腰俞穴麻醉或局麻下,取截石位,局部消毒,於膿腫處切口,切口呈放射狀,長度應與膿腫等長,使引流通暢,同時尋找齒狀線處感染的肛隱窩或內口,將切口與內口之間的組織切開,並搔刮清除,以避免形成肛漏。
2.一次切開掛線法
(1)適應證
適用於高位膿腫,如由肛隱窩感染而致坐骨直腸間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、直腸後間隙膿腫及馬蹄形膿腫等。
(2)操作方法
在腰俞穴麻醉下,患者取截石位,局部消毒,在膿腫波動明顯處(或穿刺抽膿指示部位)做放射狀或弧形切口,充分排膿後,以食指分離膿腔間隔,然後用雙氧水或生理鹽水衝洗膿腔,修剪切口擴大成梭形(可切取膿腔壁送病理檢查)。然後用球頭探針自膿腫切口探入並沿膿腔底部輕柔地探查內口,另一食指伸入肛內引導協助尋找內口,探通內口後,將球頭探針拉出,以橡皮筋結紮於球頭部,通過膿腔拉出切口,將橡皮筋兩端收攏,並使之有一定張力後結紮,創口內填以紅油膏紗條,外敷紗布,寬膠布固定。
3.分次手術
(1)適應證
適用於體質虛弱或不願住院治療的深部膿腫患者。
(2)操作方法
切口應在壓痛或波動明顯部位,儘可能靠近肛門,切口呈弧狀或放射狀,須有足夠長度,用紅油膏紗布條引流,以保持引流通暢。待形成肛漏後,再按肛漏處理。病變炎症局限和全身情況良好者,如發現內口,可採用切開掛線法,以免二次手術。
4.術後處理
可酌情應用清熱解毒、託裡排膿的中藥或抗生素以及緩瀉劑。術後每次便後用苦參湯或1:5000的高錳酸鉀液坐浴,換藥。掛線一般約10天可自行脫落,10天後未脫落者可酌情緊線或剪除,此時創面已修復淺平,再經換藥後可癒合。各種方式的手術後須注意有無高熱、寒戰等,如有則應及時處理。
5.手術中的注意事項
(1)首先確定位置要準確:一般在膿腫切開引流前應先穿刺,待抽出膿液後再行切開引流。
(2)切口:淺部膿腫可行放射狀切口,深部膿腫應行弧形切口,避免損傷括約肌。
(3)引流應徹底:切開膿腫後要用手指去探查膿腔,分開膿腔內的纖維間隔以利引流。
(4)預防肛漏的形成:術中如能找到原發性感染的肛隱窩,應儘可能切開或切除,以防止肛漏形成。
(5)術中如確實找不到內口,不應勉強行一次根治術,可僅做切開引流。
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編輯：劉玄