我們生活在一個幻想的安全世界裡，而這樣的幻想時常被打破，人們不能相信幻想的破碎，甚至完全不能習慣這種幻滅後的生活，世界仿佛變了顏色，使得人們不知所措。
今天選登的這篇文章，是施琪嘉先生多年前所著，引用國內外大量真實數據、案例，以及來自於他本人多年創傷治療經驗的結晶，是中國心理創傷治療領域的權威性文章，發表於2008年出版的《中國心理治療對話》第一輯《心理創傷》。
雖然本文是一篇專業性很強的文章，但其中的文學趣味不容小覷，施琪嘉先生引用蘇軾的那句名詩：「十年生死兩茫茫，不思量，自難忘。」充滿詩情畫意地幫助我們理解了創傷記憶對於一個人的影響。
正如施琪嘉先生把《心理創傷》作為創刊號主題的本意，生命起源於創傷，也消弭於創傷，而生活還要繼續。如何在創傷中好好活著？我們需要對創傷、對人性有更多的面對和接納。只有理解，可以讓我們不再恐懼，勇敢地前行。
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潤本心理、《中國心理治療對話》
心理創傷治療的基本原則
作者：施琪嘉
摘要：本文敘述了心理創傷的特點，對創傷性遺忘、記憶特點、分離狀態進行了描述，並據此提出心理創傷治療的基本原則-穩定化。
關鍵詞：心理創傷，分離狀態，穩定化，自我保健
重要的創傷性事件及其影響
心理創傷在中國越來越受到重視，社會從既往對軀體創傷的關注，逐漸地轉移到對心理創傷的關注。其中比較重要的原因為社會經濟的發展、和諧社會理念的提出及人們對生活質量觀念的改變。
重大的社會事件促成了政府對心理創傷的關注，如1994年12.8克拉瑪依火災，2000年12.25洛陽火災，2002年的大連5，7空難，2003年的薩斯病毒流行，2005年11. 27黑龍江七臺河礦難等，這些事件社會影響大，涉及面廣，持續時間長，人們在處理事件本身時發現人對事件的反應有後發的可能，即便是不是當事人，事件目睹者和當事人的家屬也會牽涉到事件之中，引發創傷性的心理反應。另外幾個事件也促進了政府和公眾對心理創傷的研究，如2003年孫志剛事件，2004年馬家爵事件，2005年佘祥林事件，均提高了人們對心理問題的關注，如對異常情緒的關注，大學紛紛成立學生心理諮詢中心，對無業游民的收容問題得到重視，監獄開展了對罪犯的心理諮詢等。人們由直接處理一個行為責任人轉為去理解行為背後的心理問題（心理創傷），逐漸重視發生重大災難事件後的當事人及親屬的心理反應。
人們發現，創傷事件的施害者也極有可能是既往創傷的受害者。2007年4月19日，美國維吉尼亞理工大學發生槍擊案，韓國學生趙承熙的槍擊導致33條生命隨之逝去，許多美國民眾在悼念維吉尼亞理工大學槍擊案死者的同時，把兇手趙承熙也視為受害者，化怨恨為寬恕。有人這樣寫給趙承熙：「你沒能獲得必要的幫助。知道這個事實的時候，我感到非常悲哀。希望你的家人能儘快得到安慰並恢復平靜。巴貝拉。」「今後如果看到像你一樣的孩子，我會對他伸出雙手，給予他勇氣和力量，使他的人生變得更好。我希望你的家人能克服你的作為帶給他們的痛苦。希望你對其他那麼多人的生活造成的破壞儘快復原，而這種事也重演。...
在美國，多年前已經出版了一本書《施害者的心理治療》，看來，這不僅僅是寬恕的問題，而是如何理解心理創傷是如何起作用的，如何使一個正常人變成有社會危險的施害者。
進一步講，強暴、家庭內暴力、亂倫、婦女兒童販賣、性工作者等一些極端但最易導致心理創傷的事件由於涉及司法、倫理、人權等方面，因此，心理創傷的治療就不再僅僅是心理治療師、精神科醫師的問題，也是政府多部門的合作和協調的過程，其他政府部門也需要進行心理創傷的基本培訓。
除了近年來發生的事件造成和促成心理創傷治療的發展外，一些近十幾年甚至是中國近代史上發生的重要事件也應該進入創傷治療的內容，自然災難如唐山大地震（以及邢臺地震），在2007年4月筆者在河北石家莊作創傷培訓時，來自唐山的學員（70後出生）仍在報導她所做的夢是一路上白旗幡，每個旗幡上都掛著人頭。這個夢說明了當時災後的慘狀和仍未處理掉的創傷心理—這個學員在地震中失去了4個親人。
其他重要事件還有中越自衛反擊戰，十年文革、三年自然災難、抗美援朝等，在我們的案例中還有很多涉及到49年後大陸和臺灣的對抗所造成家庭分離而帶來的創傷。再往遠處追溯還有解放戰爭和抗日戰爭。為何南京大屠殺至今仍在不斷提起，這一事件已經成為一個民族的創傷性集體記憶，在人們心中留下一個難以消除的疤痕，仍在生疼、化膿。除了民族和解的原因外，這個巨大的創傷也需要獲得治療性的處理。
為何要處理創傷？
創傷記憶
十年生死兩茫茫，
不思量，自難忘。
--蘇軾
一名國內著名的精神科前輩曾說：漚肥的大便不臭，你為何要挑起來臭？他的意思是過去的事情忘記就忘記了，沒有必要再提。
大家熟悉的情形是，一段痛苦的回憶，特別是帶著生命受到威脅、親人朋友的喪失、自己處於無助狀態的經歷（集中營綜合症）會反覆以各種形式（畫面、聲音、味道、皮膚感覺）的閃回存在於受害者的頭腦中。
神經科學的研究表明，創傷記憶帶著強烈的負性情感片斷，儲留、堵滯在杏仁核內（右側腦島），不能正常地上傳到負責記憶整合的海馬，並進一步處理到皮質，因而，它會如一個深藏在體內的發炎的膿腫一樣，不斷地影響著機體。
例1：1994年12月8日，新疆克拉瑪依，某中學召開大會，在禮堂中匯集了600多人，節目剛開始，由於電路年久失修短路，觸發的電火花燃著了幕布，登時大火順著易燃的表演器材-幕布、木樑迅速燃燒起來，現場一片哭喊聲，由於很多出路被堵死，最後有300多人活活燒死，還有的是母親衝進去和自己的孩子一起燒死，有一個教師，為了保護和自己在一起的兩個孩子，眼睜睜地看著自己在另外一側的孩子不能救出來。10年後，她雖然又生了一個孩子，丈夫還是和她離了婚，而她越來越多地夢見自己的孩子在舉著雙手望著自己，她對心理醫生說，為什麼我會越來越多地夢見我的死去的孩子，為什麼我會越來越多地、就像前夫一樣責備自己？她頭腦中反覆出現那天她看著孩子在禮堂座位另外一側哭喊的情景。
在火災發生的幾年裡，經常可以看到一些家長每到放學時來到學校門前，叫著孩子的乳名，喃喃地重複幾遍後，手做出牽著東西的樣子，慢慢地走回家去。
既然回憶是這麼痛苦，為什麼，他們還會記得，並且以一些特殊的形式留存在記憶之中？
在涉及心理創傷的話題時，我們不僅要問一下幾個問題：
1、什麼是創傷？
2、為什麼創傷會有深刻的記憶？
3、為什麼創傷的記憶需要重新處理？
4、如何處理創傷的記憶？
在回答第一個問題時我們需要了解所謂創傷是指精神創傷，而非軀體創傷，當然，今天
看來，軀體創傷也會導致精神創傷。以前大家一直強調精神創傷的誘因必須具備足夠強度的事件，這些事件包括戰爭、重大動亂、集中營、囚禁、虐待、折磨，一些重大的自然災難也可成為重大創傷的來源，如前幾年的印尼海嘯中死去的幾萬人、前不久在新疆和田地區漂流失蹤的俄羅斯探險家，均為自然災難的受害者，這些災難的強度足夠大，所以導致精神創傷可以理解。為什麼有些事件並非那麼大，而有些人仍然會出現創傷性的體驗呢？一個被開水燙傷的孩子，他的母親對他燙傷後表現出來的關心和仔細地照顧，讓他覺得自己最好再燙傷一次，以可以享受母親的這般照顧，而另一個在街頭暫時和母親失去聯繫的小女孩，失去母親的焦慮不僅沒有被母親的再現所減輕，反而，母親回來後嚴厲地責罵、甚至體罰孩子的行為給孩子留下更為恐懼的印象，那就是與母親分離會導致災難性的後果。
弗洛伊德在1897年發表癔症的研究的文章時發現很多年輕的女性癔症患者有著性的創傷的經歷，這些創傷還特別與他們的親戚有關，弗洛伊德當時所公布的案例指向了當時社會的亂倫禁忌，類似於中國的家醜不外傳，弗洛伊德觸犯了人們潛意識中的天條：這些事情不可能發生、不該發生和不可被表達。後來，弗洛伊德認識到，這些被一些少女渲染的性侵犯事件並非全部是真實的事件，而是她們內心的想像。於是，弗洛伊德提出，我們應該強調內心現實甚於強調真實現實。
精神創傷的第二個要點就是強調事件在個體內心的體驗。哪些事件會構成人們強烈的恐懼和創傷性體驗呢？
弗洛伊德指出，「分離」是人類的基本焦慮，之所以分離能夠導致人們的焦慮，是因為人們在內心中害怕失去能夠照顧自己的客體，或害怕失去這個客體的愛。
這些事件包括離開母體的分娩過程、斷奶、上幼兒園、獲得弟妹、上學、結婚、離婚……，可以看到，在潛意識中，每次人的重要的成長的代價就是分離，就是成為一個不同於過去的個體，就意味著離照顧自己的客體越來越遠。
這就能解釋為什麼一些人在快要獲得成功時似乎沒有什麼事件，也出現類似創傷的表現。
例2：一個年過40的警察，已經被任命為大隊長，可是，隨著職位的升遷，他開始變得口吃、需要看稿子念、講話經常忘詞、最後出現心跳加快、虛弱、四肢冰冷的症狀。他的個人史為父親是警察，在他和他弟妹成長過程中，他經常受到父親的嚴厲的軀體懲罰，他的父親在40歲左右突然因心臟病而去世，而他在接近他父親去世的年齡時，過去的創傷性體驗被激發出來，一方面，他父親的突然去世對他而言，是創傷性的分離體驗，一個控制感特別強的父親會造就被控制的內心體驗，另一方面，能夠活得比自己父親長，意味著自己超過了父親，成為獨立的更有力的個體，而在其內心體驗中，這是不被父親所允許的。
一些創傷體驗並非來自親身經歷，比如一個臥軌自殺的女兒，其母親經常會出現其女兒頭顱被列車碾過的圖像。這雖屬於一次強度過大的創傷，但女兒自幼就不與母親和諧的關係，青春期的爆發離家出走等事件的積累，才是形成創傷的真正原因。
一次處理車禍的常規出勤中，正在救助的2個警察、3個護士和兩個醫生被超時駕駛的拉滿砂石的大貨車當場撞死，許多參加醫療同事追悼會的人都不約而同地出現了驚恐、失眠的症狀。他們頭腦中閃回的是當時卡車衝出隧道的情景。這是一次強度過大，超出人們忍受範圍的創傷性事件，在所有事件的背後，分離和喪失是永遠的話題。
創傷的記憶和平常的記憶有差別嗎？記憶的分類是怎樣的？
一種能夠被人長期記憶的成分稱為長時記憶，有意思的是，人們對早期的事情記憶得比較清楚，對近期的事情反而容易遺忘，在阿爾茨海姆病的早期階段，人們會發現，新的記憶痕跡比較難以在大腦中形成印記，而這些病人記憶清晰的內容往往是發生很多年的過去的事件，特別是一些帶有強烈情緒體驗的記憶，而短時記憶常常忘記的是最初的幾個單詞或事件，一個6歲的孩子說，我讓你猜兩個字，一可，不要前面的字是什麼?他想說「一」，但實際成人的答案是「可」，反覆練習，這孩子全部是這樣的表現，蘇曉波解釋到，這是因為孩子處於自戀期，他們只記住離自己最近的東西，這是有趣的解釋。成人的前後順序是習得的、遵守社會規則的順序，孩子只遵守內心的自己的聲音！從神經心理的角度來看，短時記憶屬於不成熟、未整合的記憶形式。
我們能夠用言語來描述的記憶稱為陳敘性記憶，又稱為陳述性記憶（explicit memory，autobiographic memory）這類記憶在意識層面，可以被認知、有條理、具有邏輯，2000年諾貝爾獎獲得者Eric Kandel 發現了可以導致神經元軸突增生的creb蛋白，作為形成長時記憶的重要蛋白，是形成表達性記憶的重要成分。
另外一種記憶是在潛意識中的、與情感、行為有關的成分，人們稱此類記憶為內隱記憶，或程序性記憶（implicit memory, procedural memory），這類記憶與重複的習慣有關，桌球運動員、滑雪運動員、體操運動員還有音樂家，他們在做動作或演奏時是不會在理智上進行回憶下一個步驟是什麼的？他們是不假思索地在完成任務。
創傷病人的記憶讓人想到這類性質，那就是，這類病人的記憶片斷很像電影蒙太奇的手法，片斷的閃回、缺乏邏輯性、甚至是帶錯覺、幻覺的碎片狀回憶。
記憶屬於思維的一種形式，我們可以這樣來看待上述不同的記憶，陳述性記憶，經過大腦皮質的處理，有條理、有邏輯、呈現立體的性質，因而是比昂指出的α思維，比昂對思維的形成與客體的照顧之間的關係特別幹興趣，他提出兩種思維形式，β思維是指嬰兒出生時以及在發展他/她所依賴的客體關係時受到焦慮的煎熬所特有的點狀、碎片狀、片面的思維，它帶有以圖形為主、軀體感受為主和直接、具體的特徵，讓五歲的孩子解釋，什麼是守株待兔，他說，守著一頭豬、等來一隻兔子。讓他解釋什麼是不求甚解，他說，不求別人，自己解決問題。這類記憶還有著時空倒轉的夢境性質，比如描述」「我來到一個被稱為昨天的未來。」
這類思維與感覺系統聯繫緊密，病人會出現象徵性思維，一個自己撞向大卡車的病人被問到為何他要自殺時，他說，我這是去投胎。雖然這在言語上符合語法規則，它仍代表著象徵性思維的最高級形式：錯誤的意向轉換、完全缺乏的內在邏輯聯繫。一個商代的婦女對離家3月的丈夫寄出一封信，信上畫著一棵樹和一隻烏龜，她丈夫收到信後，馬上趕了回去，因為，他理解妻子是讓他「速歸」，這封信雖然因象徵性而寫得「直白」，但內在邏輯上已經具備與現實相符的聯繫。
軀體記憶
軀體是嬰兒常用來表達的重要工具，因此也成為象徵性思維的重要來源，大家均熟悉的很多帶有色情成分的軀體玩笑其實來源於早期的對照顧者的情感投注在軀體上的體現，最多的玩笑與生殖器、乳房、長相有關，其實這些意向與安全感、生存能力和自我認同有關，這些感受正是創傷形成的深層來源。弗洛伊德據此提出口欲、肛欲和性蕾的分期，將軀體的口腔黏膜、消化道、生殖器官視為重要的心理表達器官，埃裡克森提出沿著軀體軸發展的心理軸線的概念，德國心身疾病創始人烏克斯庫爾對軀體的創傷性表達更加細化，他詳細描述了皮膚、胃腸、心臟的心身含義。一個常常被暴力虐待的病人會有皮膚過敏的感覺，他/她可能經常會出現發炎、起皮疹或無故疼痛，一個被父親經常軀體暴力虐待的女性婚後在夫妻生活中無法獲得性滿足，每次當她完成夫妻生活後，她必須一個人裸身跪在床上，想像自己被夫妻鞭打的情景才能獲得高潮。
記憶與思維
不穩定的、強烈的情感，特別是與愛、恨、嫉妒、憤怒、抑鬱、焦慮等相關的情緒也是β思維的重要標誌，由於無法形成對外在現實和外在客體的完整印象，β思維無法起到歸納、總結、理性判斷的功能，於是很多妄想、錯覺、幻覺伴隨著強烈的情緒出現了。創傷情景導致個體退行，進入自戀的狀態，因此不難理解，為何在創傷激活時，很多人出現情緒的失控、全身抖動、癔症發作等表現。
做夢具有β思維的特徵，具有退行的形式。一個學習成績一貫良好的中學生在一次考試失利後，夢見自己光著身子在學校的操場上跑，很多同學都在一旁看著她。象徵、置換、凝縮和次級修正將真正的隱意化身為一個顯意的故事，這些故事通常充滿著被追殺、墜入深淵、和父母兄弟姐妹亂倫、殺死朋友、光著身子亂跑等與安全感、恥辱、仇恨的相關記憶。榮格將殺戮、亂倫和人類互相吞食成為人類創傷記憶的集體無意識。所謂夢中夢，實際上揭露的是思維從隱意向亞隱意轉化為顯意的最深結構。
創傷的記憶常常具有β思維的特徵，人們可以將記憶固定於某一個情景的細節，一個剛學會開車的護士在慌亂中將油門當作剎車，將撞倒的人拖向柵欄後才停了下來，她所剩下的回憶是死死踩剎車-其實是油門，和耳朵裡人們的驚呼聲：撞死人了。
α思維指有序的、合理的、被整合後的形式，家庭治療師經常對父母參加治療的孩子說：你對爸爸針對你的現狀媽媽說再不管你了的反應的反應怎麼反應？語句符合語法，具有深層內涵和現實外延上的連貫性和邏輯性。言語表達有著它的有效性和目的性。創傷的病人常表現為語無倫次、前言不搭後語，以至於在強姦後對受害者做筆錄的警察不耐煩地說：你怎麼顛三倒四地講話、前後不一致嘛！到底是真還是假？
神經科學發現，隱性記憶與杏仁核、腦島、扣帶回、丘腦等結構有關，這些部位作為情感和軀體感覺的初級入路，與人類的低級中樞有關，表達性記憶在海馬分類、最終在大腦皮層形成，通過言語表達區-左側大腦額下回後部得以表達。創傷病人的杏仁核到海馬的通路出現障礙，因此帶有極端情感的情緒、軀體感受、失控的情緒聚集在較低級的腦結構層面，類似於病人的思維退回到β思維狀態。
無法處理和整合的記憶一遍遍地無效甚至放大地存在於大腦中，一部分以閃回的症狀表現，另一部分則以遺忘的形式被分離出去。
遺忘與分離狀態
遺忘的原因不外乎未形成長時記憶，學而時習之，溫故而知新的老話和謊言重複千遍就變成真理的近代事件說明記憶需要鞏固。
除了器質性病變、酗酒或藥物濫用或精神發育遲滯的原因導致的記憶障礙外，心理動力上的「遺忘」事實上已經在早年就發生了，誰能告訴我他/她在3歲以前的事情？弗洛伊德將這種有意的遺忘稱為主動性遺忘，或「屏蔽記憶」（screen memory）。這也是弗洛伊德為何強調夢的功能的原因，遺忘的內容並不是消失了，而是在防禦時再現，特別在應激狀態下出現。
有時候，遺忘對成長是有保護作用的，因為早期嬰兒對客體的負性情緒，憤怒、嫉妒、失望等帶有毀滅的性質，需要通過否認、分裂的機制加以處理。所以，遺忘是邊緣水平的防禦，隨著防禦的成熟，負性情緒得以整合，人們就變得不那麼「健忘」。
遺忘的一種特殊形式是分離狀態，此「分離」（dissociation）非彼「分離」（separation）也。指個體在行為、言語、人格上出現不合適宜、非整合性的改變。分離狀態是創傷後的一種重要表現形式，在兒童時期經受過重大心理創傷的成人會發生意識狀態的改變，從而表現為雙重或多重人格障礙，若不能鑑別，則會被診斷為重症精神疾病，如果出現犯罪的行為，則通常在法醫鑑定下鑑別是否是精神疾病或蓄意犯罪行為，而缺乏了對即便是在意識清楚情形下也可能有著創傷性經歷和由此經歷導致了犯罪行為的理解的知識—即分離狀態下的犯罪行為。
分離狀態是為了避免發育的自我遭到毀滅的結果而出現的意識清楚下的身份的改變，典型的分離狀態的表現有：
1) 對個人的過去經歷回憶困難
2) 常忘記時間或出現意識混亂
3) 人格解體或現實解體
4) 有奇特或不尋常的生活經歷（如離家出走）
5) 侵入性畫面或思維
6) 睡眠障礙
7) 出現幻聽
臨床觀察發生分離現象可通過如下的改變：
1） 情感轉變-極端情感
2） 行為改變-某種刻板或象徵性的動作
3） 面部表情的改變，身體姿勢的改變
4） 不相符合的年齡的改變
5） 各種軀體形式障礙
6） 信仰、價值觀及觀念的改變
7） 身份改變、種族或性取向的改變
8） 性格模式的改變
9） 技術水平、知識結構以及認知能力的改變
10） 聲音、言語語調的改變
如果確定在分離狀態下出現的犯罪行為，則在刑法處置上雖然有相應結論，但也應同時考慮心理幹預，並追尋創傷的源頭。
例3：一名11歲的女孩在飯中下毒將自己的親生父親和小7歲的弟弟毒死，在法律上由於她是未成年人，因此不夠法律量刑，但也送少年管教所，如果詢問該女孩的生活史就會發現，女孩出生時因為是女的，父親勃然大怒，將之送到農村，養到4歲因為母親生了弟弟才將其接回，她需要非常努力地照顧弟弟才能避免來自父母的責罵和挨打，每次，即便她竭盡全力去照顧弟弟，仍不能獲得父母的讚許，被要求吃飯不上桌，不能穿新衣服，不能看電視，11歲時，在一次做飯做糊了後，又挨了父親的狠打，於是，她在做第二鍋飯時對父親和弟弟下了毒（母親剛好不在）。
類似的案例如果發生在國外的常規處理為將改「主犯」送至心理機構進行甄別和治療。
英國塔維斯託克的精神分析培訓部主任2005年曾來漢講演，她提出一個概念，即分離狀態每個人一輩子都在經歷著的狀態，面對妻子的丈夫、面對父母的兒子和面對孩子的父親，同一個人扮演不同的角色，與現實貼近，角色轉換貼切，這正是我們每個人成長後的結果。
事實上每個人的自我在發展的過程中可以出現多種整合後的角色，如兒子、父親、丈夫、哥哥、同事等，只要他在父母面前是兒子，兒子面前是父親，妻子面前是丈夫，妹妹面前是哥哥，單位裡是同事等，每個人的社會身份取決於他在家庭和社會中所扮演的角色，更決定於他過去的特別是兒時的個人經歷，兒童或更早時期的孩子由於在認知上處於片面、關係上屬於依賴、情感上尚且敏感、軀體上較為原始的特點，他們容易表現得身份不穩定、角色多變，特別在遭到嚴重災難性事件時，他們多半是往更幼稚的方向轉變。如下圖所示，最嚴重的分離狀態為身份認同障礙，正常人也有如前所述的角色改變，但其身份的連貫性是一致的，其間有分離障礙，邊緣狀態和神經症狀態均屬於分離狀態的不同水平，而非真正的精神病。
可以想像，將自己上司當作情人耍嬌、將配偶當仇敵、將孩子當作炫耀的工具的父母是分離狀態紊亂的表現。上述兩者的分離狀態的共同特點為不同的分離狀態之間存在著聯繫，每一個狀態是整合的。
按照創傷後的分離狀態的嚴重程度，我們可將分離狀態分為：
1、身份認同分離障礙
2、分離樣障礙
3、邊緣人格
4、神經症
5、成熟狀態
分離障礙的不同形式
如此說來，遺忘是較原始的防禦，弗洛伊德在《日常生活的病理機制》一書中用口誤來說明同樣的問題-處理不可忍受的焦慮的方式。中國精神分析學界最有名的口誤為中國精神分析學組前組長楊蘊萍在開幕式上宣布閉幕式開始，中國精神分析學組現組長肖澤萍在閉幕式上宣布開幕式開始。
根據上面的討論，我們知道，為何大糞不臭還要挑起臭？因為在嚴重的慢性創傷的病人那兒，未整合的記憶躲在個體的內心並未消失，它仍在起著作用。在生理上它位於低級腦結構，需要向上傳遞，繼續整合。從動力上來講，這是治療師作為新的客體接納創傷的個體、幫助他們走向成熟的機會。
創傷的動力性理解
精神分析理論和臨床工作發現，兒童時期的喪失（親人的離去、照顧者的忽視、照料關係的不穩定、甚至包括正常的成長過程，如斷奶、上幼兒園、弟弟妹妹的出生等）均可導致孩子創傷性體驗，並形成難以消失的創傷性記憶。這些記憶的特點通常帶有痛苦和哀傷的成份。
喪失的痛苦是一種精神痛苦，因此它帶著很強的情感色彩，如無助感、憤怒、失望和嫉妒等，事實上人類在成長過程中就需要學會忍受這種分離和喪失帶來的精神痛苦，而兒童因為承受能力較低，如果缺乏穩定的與照料者的關係（客體關係），則這種精神痛苦會持續下去，並有積累和增強的效應。
處理喪失的另外的機制為哀傷，哀傷是一種對喪失的過去、客體的情緒反應，它帶著思念的欲望，希望客體能夠回到自己身邊，它是一種帶有抑鬱色彩的情感，弗洛伊德在他1916年著名的文章《哀傷和抑鬱》中對哀傷有過這樣的描述：哀傷是指主體因遠離祖國、離別親人而出現的情緒，它可能會導致主體注意力不集中、情緒低落、甚至工作效率降低，但總的來說，它不會導致嚴重的人際關係退化，也不會持續很長事件，事實上它屬於人們處理分離的正常過程。
弗洛伊德區別了哀傷和抑鬱，他對抑鬱的描述為，客體在主體的內心的永久的喪失導致主體的憤怒，他對自己內心想像中的喪失的客體所進行的攻擊就是對自己實施攻擊，因此，他會表現為長時間的情緒低落、嚴重的人際關係下降和自我攻擊行為，他的正常的社會功能受到嚴重的影響。
例4：一名19歲的男性因服用興奮劑來就診，他的主要問題在於三個月前他和朋友服用興奮劑後發現坐在自己身邊的同伴的面孔發生了變形，這導致他非常恐懼，以至於他無法上街和正常工作。經過對他這次的驚恐障礙進行處理後，他的症狀很快消失，不過過了2個月他的驚恐症狀有重新出現，在接下來的治療中，他描述到，他來自一個非常富有的家庭，自幼生活非常安全、舒適，在9歲後因家族生意擴大，父母親常常不能陪伴自己，長期以來他一個人上學，被保姆照顧。父親嚴厲地要求他要獲得好的成績、要求他要彈好鋼琴，初中時將他送到當地一個非常著名的寄宿學校，他成績下滑、也不能建立和同學的良好的關係，在一次和父親的爭吵中，他一怒之下用手將玻璃打破，使自己手部的重要肌腱受損，以至於不能再彈鋼琴，失望之下，他又被父母送到新加坡留學，同樣，他不能完成學業，也不能適應當地的生活，不能建立新的關係，自己回國後將自己整天關在家裡，他經常覺得自己是否真的還活著，活著的這個人到底是誰？他不上街的另外一個原因為他非常害怕看到街頭櫥窗中的自己，因為他無法確認那就是自己，有時他會在街上突然感到嚴重的恐懼，必須蹲在地上雙手抱頭數分鐘才能清醒或恢復過來。在治療中，病人曾經重現過一次發作，他走到治療師面前跪下，用手扶著治療師的膝蓋，說，讓我挨著你，我過一會就會好些。
一個帶著未處理好創傷的受害者不能控制自己沉浸在對過去創傷記憶的反覆糾纏，迴避所有社會關係，飽受焦慮和抑鬱情緒的影響，並發展出自己特有的防禦方式，如軀體形式，物質成癮以及性行為異常，其中不乏自傷、自殺和反社會行為，對家人和社會造成很大影響。
如何處理創傷
心理治療是通過談話獲得療效的治療，談話的內容一定會涉及到導致痛苦的衝突，創傷的記憶，人們想當然地想，能夠將痛苦談出來，症狀就會減輕甚至消失，的確對某些病人來講，他們從來沒有機會將自己的痛苦講給別人聽，一方面是沒人願意聽這些痛苦的事情，一般人的承受力也有限，而另一方面，講這些事情過於痛苦，乾脆不講！弗洛伊德曾經將通過講述減輕症狀的現象稱為「宣洩治療」，一個著名的病人安娜.歐將此描述為「掃煙囪」。不過嚴重的創傷病人，由於自我功能不夠強大，宣洩不僅不能帶來症狀的減輕，反而會加重甚至會導致自我的崩潰。
例5：一名23歲漂亮的女大學生神情抑鬱地來看心理醫生，她已經患有嚴重的抑鬱症4年，平時沒什麼朋友，學習成績一般，她說她自初中就一直情緒不高，很少信任別人，總覺得自己不夠好，看過很多次心理醫生，也經常冒出自殺的念頭，甚至作過不成功的嘗試。一次治療中，她突然問治療師：您知道什麼是亂倫嗎？治療師說，是親屬之間發生的性行為。她猶豫了一下，說，那我8歲時和10歲的表哥……那個，算不算亂倫。治療師詳細地詢問病人不過是兒童性遊戲的行為後，清清喉嚨，肯定地說：那就是亂倫！就是因為亂倫，你才會這多年不快活，對吧，你才會總是覺得自己不如別人，對吧？你才會害怕與人接觸，對吧？病人在接下來的治療中沒再出聲。幾天後傳來她自殺的消息。
如何整合記憶？
暴露是否最好？常常聽人勸失去親人的人：哭出來，哭出來就好了！說出來，說出來就好了！
哪一種正確？
創傷的處理，根據其類型的不同，需要慎重對待，很多創傷的病人由於長期生活在創傷的陰影下，存在著低自尊、缺乏自信和人際關係敏感的症狀，需要首先獲得保護而不是暴露傷口，甚至在暴露傷口時也要考慮暴露哪個傷口。一個來自兒童時期喪失父親的創傷和成年後失去同事的創傷，先應該處理哪一個？
神經影像學證明，創傷病人的言語表達區的血液灌注降低，這可以解釋為何創傷的病人總是語無倫次，或者乾脆無法用言語表達。
兩個系統
我在們體內存在著兩種防禦系統，驚恐系統(panic system)為低級腦部結構組成，在重大應激事件下，釋放皮質內固醇，導致行動思維遲緩、動作不協調，在這種情形下，人們的一切反應似乎凝固了，仿佛凍結起來一樣，自己的現有成熟的防禦被突破，從而轉向更原始的防禦，出現失望、無助、抑鬱的情緒，人在這種情形下變得反應遲鈍、記憶遲緩、或者乾脆放棄抵抗，嚴重時出現類似精神病樣的幻覺、妄想，可以出現人格和現實解體，出現上述分離現象；另外一個系統為害怕系統（fear system），在高位的大腦皮質，它啟動機體釋放去甲腎上腺素，引發人的記憶增強，備戰、逃跑，這時，人的反應性增強，思考問題的能力也會提高。
例6：某部隊在一次消防演習爬雲梯的練習中，一個戰士不慎從7米高的雲梯上摔了下來，當場摔斷脖子死亡。周圍的戰士見狀圍了過去，前後有50人親眼目睹了戰友的慘狀。後來出現戰鬥力下降。指導員認為討論害怕不是軍人的天性，拒絕心理醫生的幹預。
其實，戰士不是需要講出當時看到了什麼，而是表達當時看到現場時的恐懼。一些恐懼還被誘發，它來自過去。治療師的陪伴態度會使可能發展為創傷性記憶的人感到安全，這樣，他們就會將恐懼系統調節至害怕系統，最後自愈。
在害怕反應出現時，出了安撫這種以焦慮為主的情緒外，可以通過言語與受創者進行交流，而恐懼反應出現時，言語交流就失去了作用，受害者的防禦退行到原始的非言語（如軀體）為主的表達，因此，在針對這類情形出現時，溝通的方式有著和一般用理智、用言語交流很多不同的地方。
何時可以討論創傷性記憶？
如果是成人，發生一次的創傷，如果他/她平時工作勝任，人際關係和諧，明確地指向創傷性事件與症狀之間的關係，可以直接做暴露治療，不過需要學會特殊的控制技術，它們是遙控器、光柱、屏幕等。
如果在兒童時期就有多次創傷的發生，及至成年工作不能勝任、人際關係非常糟糕，暴露一次，就會再創傷一次。因此，需要了解創傷治療的兩個不同階段。
穩定化與暴露療法
如前所述，嚴重的創傷所產生的後果可以讓正常的人格解體、失去現實檢驗，可以出現思維的混亂以及嚴重的軀體反應，因此需要在支持和提供安全環境的前提下進行安撫性治療，旨在提供安全、信任關係，提供軀體照顧和情感支持的治療稱為「穩定化治療」，它是在受害者啟動恐懼系統時所使用的一種療法，包括軀體接觸（擁抱、握手）、提供基本生活所需（開水、毛毯等），不急於解釋，而是隔絕導致恐懼的來源，如將受害者帶離現場或用隔離布將現場隔離。糟糕的情形常發生在發生比如強暴或搶劫事件後，警察需要迅速獲得第一手資料，因此反覆詢問事件發生的詳細經過，而且還對當事人無法敘述清楚感到不耐煩，會用較為粗暴、不信任的態度再度追問。一下案例為一次發生在某大學的危機幹預事件：
例7：一名20歲女大學生因失戀，到其男友所住的大樓5樓平臺準備跳樓自殺，學生和老師聞訊趕到，一位老師對情緒極為不穩定，半隻腳放在樓沿外，大聲嚷著要馬上跳下去的學生說，某同學，別著急，聽話，我數1，2，3，你就回來，這位老師還沒數到2，就給一位接受過創傷治療訓練的老師給阻止住了。這位接受過創傷治療訓練的老師只是用輕柔的聲音重複叫著那位同學，還問其同寢室的同學，平時她的暱稱是什麼？然後又用暱稱反覆溫柔地呼喚該同學。只講一些好的、關心的而非命令的話語，最後解救了這位同學。
穩定化的另外重要的技巧為想像訓練，其意義為所有創傷特別是幼年時期遭受創傷的受害者均有著豐富的、但確是可怕而失控的想像。如一名患者即便讓她想像上帝，她也會馬上感到上帝的面容變換成猙獰的魔鬼的模樣，因此處於極度的焦慮之中，還有的看見自己毫無感覺地如行屍走肉一樣在街上走（例2）-人格解體的表現。所以，給他們傳遞穩定的、好的、積極的想像，教他們學會正確的想像辦法是穩定化的核心，這些技術包括「生命樹」、「安全島」、「保險箱」、「內在幫助者」等。之所以想像訓練這麼重要，是因為：
1、人類天生就能夠想像；
2、創傷的想像是可怕失控的想像；
3、失控的想像會導致情緒進一步的不穩定；
4、重複習得的積極想像可以改變既往不穩定的失控感，激發內在的積極資源。
暴露治療的前提，發生在成人一次性的創傷，創傷的後果並未導致受害人人格的解體，自我功能的喪失，受害者具備講述創傷的能力，但即便如此，他們在開始暴露創傷之前也接受過穩定化的訓練，知道如何用穩定化來控制自己失控的感覺，在生活中他們通常有著較多可挖掘的積極資源。
直接的暴露治療為講述事件的經過，仔細詢問其當時的感受，「發生的事件無法回頭，但事件導致的體驗可以改變」。
針對多個創傷事件的暴露通常是要去尋找那個影響個體最大、最重要的事件，即所謂「節點」，尋找節點的辦法是運用遙控器的想像，即像控制錄像機一樣，將事件進行回放或順放，從而找到那個需要首先處理的「節點」。
例8：一名37歲的男性在作「遙控器」想像時想到自己10歲被父親用皮帶痛打的情景，描述這一情景時，他全身抖動，流下眼淚，當治療師問，是否還有其他畫面需要回放時，他將想像畫面回放到5歲，突然，他出現了姿勢的改變，聲音變得極為幼稚，失控地用手捂住眼睛，不連貫地叫著「怕，怕」的字眼，當問到他看到什麼時，他說他看到紅衛兵衝進他家，將一向是權威的父親拉到院子裡，讓他跪在地上，然後死命用帶銅頭皮帶抽的情景。
顯然，我們找到第一個很接近「節點」的情景，但實際上真正需要處理的節點是第二段記憶。
整合記憶的基本原則
• 建立信任關係
• 真誠、坦白
• 好的溝通
• 給予積極建議
特殊技術
1) 運用不同的聲音
2) 關注軀體感受和此時
3) 克服阻抗
4) 構建治療聯盟
5) 安全島
6) 軀體治療
（見拙作《創傷心理學》）
治療師的自我保健
治療師是人，創傷治療師也不例外，他們常年累月地處理來自社會陰暗面的案例，難道他們是鐵人？他們是否能免疫？回答是他們不會例外，也可能會遭受繼發性創傷，除此之外，其他的因素也導致治療師的創傷：
1、扮演上帝的角色，仿佛自己是不壞之身；
2、不需要人幫助，再大的創傷體驗一個人來承擔；
3、過份的內疚，因此努力的工作，不允許自己休息；
4、自己的創傷未處理好，又遇上別人類似的創傷。
其實，人類從出生開始，就伴隨著創傷，人們處理創傷的方法就是與外界，特別是與一個非我的客體建立親密穩定的情感關係，發展正性的想像，並逐漸形成成熟的認知。在創傷的心理治療中，掌握上敘原則並熟練加以運用，不僅可使受害者獲益，也可保護自己免遭創傷，個體內心的創傷得到治癒，可以使得家庭、國家維持心理上的和諧，從而使社會達到一種平衡，另外，經歷國家的創傷，如戰爭、災難，若按上述基本原則來處理個體，則有助於群體創傷的恢復。
版權所有，如需轉載需註明出處：
潤本心理、《中國心理治療對話》
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12、施琪嘉：心理治療-理論與實踐， 2006年6月，中國醫藥出版社，主編
13. 施琪嘉：創傷心理學, 2006年3月,中國醫藥出版社,主編
本文作者簡介
施琪嘉，醫學博士，教授，中國心理諮詢與心理治療專業委員會副主任委員，德中心理治療研究院中方主席，湖北省心理諮詢與心理治療專業委員會主任委員，武漢市精神衛生研究所所長，武漢市心理醫院常務副院長。
主編《心理治療：理論與實踐》，《創傷心理學》等書。
施琪嘉教授原本是腦神經專家，後來因為對弗洛依德精神分析的迷戀，轉而參加中德班一期（中國心理治療的「黃埔一期」）精神分析組的學習，隨後赴德國留學，大量的臨床個案治療、教學工作和長期接受自我分析，最終修成正果，成為我國頂尖的心理治療專家。
跟腦神經醫生相比，從事心理治療的收入要少非常多，施琪嘉教授亦如我所接觸的業內有成就的治療師那般，他們身上有著一個共同的閃光點：仁愛之心和理想主義精神。
正是如此，國內有一批優秀的專業人士，默默從事著精神領域的慈善，使我對中國人的「心」，持續懷有希望！
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