嘔吐、腹瀉、腹痛,「胃腸炎」表象下的這些坑,你踩過嗎?

2021-02-12 醫學界兒科頻道

*本文所涉及專業部分,僅供醫學專業人士閱讀參考

今年的推文有點難,但非常精彩,家長讀完前2~3條,會非常有收穫!專業人士建議全部讀完,對臨床很有幫助!

導讀

建議家長們讀完前2個case,兒科的同事們,仔細閱讀全文,並歡迎在留言區分享體會,如果有更好的指導,更歡迎提出。隨著天氣變冷,胃腸炎在兒科急診也逐漸多了起來。可表現為嘔吐、腹瀉、腹痛,有些還伴有發熱,這些症狀可以單獨出現,也可以合併出現。但是,也有很多疾病,可以表現得很像胃腸炎,而真相卻常常令人大跌眼鏡。醫學有時候可以複雜到考倒所有人,行醫過程也是在不斷犯錯中成長。雖然醫學是最不應該出錯的職業,但又是不可能不出錯的職業。疾病如「罪犯」,千方百計偽裝,醫生需要透過「胃腸炎」表象,看到背後操縱的「魔鬼之手」。本文的案例中,胃腸炎表象下的那些坑,可能許多醫生都曾經踩過。案例由易到難,逐漸升級,快來看看你能「闖過」幾關吧!7歲,男孩,因「嘔吐、腹瀉、腹痛5天,發熱1天」就診。患兒曾3次到知名大學附屬醫院就診,一天腹瀉10餘次,上腹部和右下腹部有壓痛,無反跳痛,抽血查白細胞(WBC)升高,中性粒細胞升高為主,CRP也明顯升高,血氣電解質、生化、澱粉酶、脂肪酶未見異常,腹部X片和彩超未見異常,考慮「胃腸炎」,對症支持治療。患兒早期腹痛以上腹部疼痛為主,逐漸轉移到右下腹。查體右下腹輕壓痛,無反跳痛,再次做腹部彩超揭示了答案。

診斷:超聲檢查提示闌尾腫脹,闌尾周圍積液,診斷「急性闌尾炎」。 

體會:疾病進展早期,表現不典型,可能超聲檢查無異常。需要動態評估,如果臨床考慮符合急腹症,需要多次尋找證據,以免漏診,錯過最佳診治時間。評估——治療——再評估——再治療,這種動態循環的評估是治療疾病最好的方法。

曾到當地二甲醫院就診,嘔吐不多,腹痛顯著,全腹部疼痛,沒有血便。查血常規僅血小板升高,血氣電解質、臟器生化未見異常,2次檢查腹部X線及腹部彩超未見異常。當地醫院,考慮「急性胃腸炎」,對症治療,腹痛難忍、反覆。就診時,筆者見到腳背有隱約可見皮疹,問家長皮疹什麼時候長的,家長說5天前長皮疹,已經看過皮膚科,考慮過敏性皮炎。接著,家長說,吃了抗過敏藥已經有所好轉。

診斷:「過敏性紫癜」。 

體會:腹型過敏性紫癜,腹型可表現類似「急性胃腸炎」,臨床常常會排除急腹症,但會漏診過敏性紫癜。

皮疹是紫癜的重要表現,但常常被分離地看成是其他疾病的表現,而沒有與腹痛等表現相結合。

臨床診治時,要注意病史詢問及體格檢查。重查體,明察秋毫,方能洞察真相。

嘔吐胃內容物3~5次/天,伴臍周隱痛,隨後轉右下腹。伴有氣促,無發熱,當地醫院以「急性胃腸炎」,予補液、抑酸及解痙等治療。嘔吐緩解,但腹痛加劇。查體:精神疲倦,急性病面容,明顯脫水貌,眼窩凹陷,呼吸稍促,腹肌緊張,全腹部壓痛,反跳痛(-/+)。結合外院診治情況,入院首先考慮腹部感染性疾病,予對症等治療。查腹部平片示腸鬱張,腹部B超闌尾未見異常,心電圖(-),血脂肪酶、澱粉酶、心肌酶、肝腎功能正常,血常規白細胞明顯增高,中性粒細胞增高為主,CRP(-)。入院2小時左右,患兒病情加重,持續給氧下呼吸困難沒有改善,呼吸表淺急促,達到40次/分,腹痛也未緩解,出現神志模糊,雙眼凝視,呼之不應,緊急轉入ICU救治。急查血氣電解質示:Glu(血糖) 30.5mmol/L。

診斷:「糖尿病酮症酸中毒(DKA)」。 

體會:嘔吐、腹痛是兒科臨床中常見的就診主訴,臨床上會首先排除急腹症。DKA時,酸性代謝產物刺激腹腔神經叢引起腹肌緊張,刺激腹膜,引起腹痛。

這提醒我們,臨床上遇到有嘔吐、腹痛、脫水的病人,要發散思維,警惕DKA的可能性,必要時詢問有無「三多一少」病史及做相應檢查。

而如果沒考慮到DKA,而給予補充含糖液,則會導致病情加重,甚至有生命危險。患兒外院查血氣,血糖9.6mmol/L,當時正在輸注含糖液,醫生誤判為輸液影響。

2次至社區就診,考慮「感冒」。第一次至廣州某三甲醫院就診,仍考慮「感冒」,治療後熱退,卻出現嘔吐和肚子痛。再次至上述醫院就診,抽血常規、電解質、血氣、臟器生化和腹部B超均正常,排除急腹症,考慮「急性胃腸炎」,讓患兒回家吃藥和觀察。

再次至廣州某三甲醫院就診時,醫生發現:

診斷:一開始診斷陣發性室上性心動過速,後來做電生理診斷「起源於左後分支的特發性室性心動過速」。

體會:兒童心律失常常常在輕微的上呼吸道感染後誘發,如不注意識別,極易誤診漏診。

如果持續超高心率,可導致心功能不全、心力衰竭,具有較大危害。

小嬰兒常表現為突然煩躁不安、面色青灰、肢端冷、皮膚溼冷、呼吸增快、脈搏細弱;年長兒,則可表現為心前區不適、心悸、頭暈、嘴唇發白,也可以有腹痛、嘔吐等消化道表現。

類似的表現,心肌炎也可偽裝成「胃腸炎」,也應該引起重視。

出生後不久就開始間斷嘔吐,2個月大逐漸嘔吐頻繁。多次就診廣州某大型兒童醫院的新生兒科、呼吸科、兒童消化科、兒童神經科,做三大常規正常,腹部X片、B超及全消化道造影等檢查未見異常。多次查血氣血鉀正常、低鈉血症,血鈉最低112mmol/L,考慮嘔吐所致,多次口服及靜脈補液糾正,不久後反覆。那麼,患兒是嘔吐引起的低鈉血症,還是低鈉血症引起的嘔吐呢?這是個先有雞還是先有蛋的問題,有很大的迷惑性,好多醫生會被搞懵。嘔吐可以導致低鈉血症,但通常來說也會有低鉀血症,而且後者更顯著。而患兒低鈉血症時,血鉀在正常範圍,這不符合常見胃腸炎所致的電解質紊亂。由此推斷,患兒是低鈉血症引起的胃腸道水腫,進一步引起嘔吐。低鈉血症,原因包括攝入減少、排出過多和分布異常。患兒可正常攝入,無排出過多,因此為分布異常可能性大。與血鈉調節相關的激素主要包括:醛固酮、抗利尿激素、鈉尿肽(腦型、心型和C型),以前兩者最為重要。對應的內分泌紊亂相關的疾病包括:先天性腎上腺皮質增生症、假性醛固酮減少症、尿崩症、腦耗鹽症候群、抗利尿激素分泌異常症候群等等。

診斷:激素和基因檢查確診為「先天性腎上腺皮質增生症(CAH)」,是兒童引起血鈉分布異常最常見的疾病。 

體會:血鈉與血鉀,都可通過鈉-鉀-ATP泵調節。如果是嘔吐和腹瀉引起的電解質丟失,則低鈉血症多合併低鉀血症。

而出現「一高一低」時則常常提示分布異常,多由內分泌疾病所致。如果沒有明確的丟失因素,低鈉血症時血鉀在正常範圍,不能叫血鉀正常,叫「相對性高鉀血症」,是血鈉血鉀分布異常的表現,可見於CAH。

陣發性腹痛,臍周痛為主,嘔吐胃內容物1次,跟就餐無明顯相關,沒有不潔飲食史及外傷史,也沒有發熱、腹瀉、抽搐、抖動等其他症狀。陣發性發作,有時候完全沒有任何不適感,但劇烈運動後可誘發腹痛發作。就診時無腹痛症狀,也沒有壓痛、反跳痛、血便、嘔血等急腹症表現。家長訴腹痛發作時「臉色差」,臉色偏白或青紫,持續數秒後自行緩解。急診查腹部立臥位片、血常規、血氣電解質和臟器生化等均未見異常。孩子有臉色青紫,很自然會關注到心臟問題,常見原因如先天性發紺型心臟病,多在活動後發作。查24小時心電圖、心臟彩超及腹部B超,均未見異常。考慮腹型癲癇可能,請神經科會診。癲癇的臨床特點為發作性、短暫性、重複性和刻板性。患兒腹痛、面色青紫等表現有發作性,但持續時間長短不一,據家長描述在數秒到半小時不等,似乎沒有短暫性。而且並非每次發作形式都一樣,有時候單純腹痛,有時候單純顏面發紺,有時候兩者都有,甚至有時候有四肢無力類似軟癱、大汗淋漓,似乎不符合重複性和刻板性。而且家長還描述到,發作時,患兒可以對答,貌似沒有意識喪失。隨後,長程腦電圖未見異常。行頭顱MR意外發現:小腦扁桃體下疝超過枕大孔連線5mm,相應層面頸髓稍受推壓前移。

診斷:「Chiari畸形Ⅰ型」。 

顱腦交界區骨架和神經組織結構異常,導致小腦扁桃體疝至枕骨大孔平面以下或進入椎管中,其臨床表現為小腦、腦幹、上端頸髓及頸神經和後組顱神經受損症狀,稱為Chiari畸形。


Chiari 畸形Ⅰ型以頭痛或頸枕部疼痛為主要臨床表現,也可有腹痛等植物神經受累症狀,可在Valsalva 動作、強體力活動或姿勢改變時加重;還可伴有睡眠呼吸暫停症候群、運動障礙、感覺障礙、反覆呼吸道感染、發育遲緩、共濟失調等。 

體會:疾病發作時的被動體位常常提示某些特殊疾病,患兒腹痛發作時,採取頭低臀高的膝胸位,腹痛、唇白等症狀可以得到緩解,這是由於這個體位時,「疝」可以出來而不被卡住。


從另一個角度看,患兒出現腹痛、嘔吐時,伴有顏面青紫或蒼白、四肢軟癱、大汗淋漓及可疑短暫意識喪失,應特別注意神經系統問題。

本文來源:兒科醫生孔令凱

原標題:嘔吐、腹瀉、腹痛,可不只是胃腸炎:「胃腸炎」表象下的這些坑,你踩過嗎?

本文作者:小新探案

責任編輯:李小榮

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