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今年的推文有點難,但非常精彩,家長讀完前2~3條,會非常有收穫!專業人士建議全部讀完,對臨床很有幫助!
導讀
診斷:超聲檢查提示闌尾腫脹,闌尾周圍積液,診斷「急性闌尾炎」。
體會:疾病進展早期,表現不典型,可能超聲檢查無異常。需要動態評估,如果臨床考慮符合急腹症,需要多次尋找證據,以免漏診,錯過最佳診治時間。評估——治療——再評估——再治療,這種動態循環的評估是治療疾病最好的方法。
曾到當地二甲醫院就診,嘔吐不多,腹痛顯著,全腹部疼痛,沒有血便。查血常規僅血小板升高,血氣電解質、臟器生化未見異常,2次檢查腹部X線及腹部彩超未見異常。當地醫院,考慮「急性胃腸炎」,對症治療,腹痛難忍、反覆。就診時,筆者見到腳背有隱約可見皮疹,問家長皮疹什麼時候長的,家長說5天前長皮疹,已經看過皮膚科,考慮過敏性皮炎。接著,家長說,吃了抗過敏藥已經有所好轉。診斷:「過敏性紫癜」。
體會:腹型過敏性紫癜,腹型可表現類似「急性胃腸炎」,臨床常常會排除急腹症,但會漏診過敏性紫癜。
皮疹是紫癜的重要表現,但常常被分離地看成是其他疾病的表現,而沒有與腹痛等表現相結合。
臨床診治時,要注意病史詢問及體格檢查。重查體,明察秋毫,方能洞察真相。
嘔吐胃內容物3~5次/天,伴臍周隱痛,隨後轉右下腹。伴有氣促,無發熱,當地醫院以「急性胃腸炎」,予補液、抑酸及解痙等治療。嘔吐緩解,但腹痛加劇。查體:精神疲倦,急性病面容,明顯脫水貌,眼窩凹陷,呼吸稍促,腹肌緊張,全腹部壓痛,反跳痛(-/+)。結合外院診治情況,入院首先考慮腹部感染性疾病,予對症等治療。查腹部平片示腸鬱張,腹部B超闌尾未見異常,心電圖(-),血脂肪酶、澱粉酶、心肌酶、肝腎功能正常,血常規白細胞明顯增高,中性粒細胞增高為主,CRP(-)。入院2小時左右,患兒病情加重,持續給氧下呼吸困難沒有改善,呼吸表淺急促,達到40次/分,腹痛也未緩解,出現神志模糊,雙眼凝視,呼之不應,緊急轉入ICU救治。急查血氣電解質示:Glu(血糖) 30.5mmol/L。診斷:「糖尿病酮症酸中毒(DKA)」。
體會:嘔吐、腹痛是兒科臨床中常見的就診主訴,臨床上會首先排除急腹症。DKA時,酸性代謝產物刺激腹腔神經叢引起腹肌緊張,刺激腹膜,引起腹痛。
這提醒我們,臨床上遇到有嘔吐、腹痛、脫水的病人,要發散思維,警惕DKA的可能性,必要時詢問有無「三多一少」病史及做相應檢查。
而如果沒考慮到DKA,而給予補充含糖液,則會導致病情加重,甚至有生命危險。患兒外院查血氣,血糖9.6mmol/L,當時正在輸注含糖液,醫生誤判為輸液影響。
再次至廣州某三甲醫院就診時,醫生發現:
診斷:一開始診斷陣發性室上性心動過速,後來做電生理診斷「起源於左後分支的特發性室性心動過速」。
體會:兒童心律失常常常在輕微的上呼吸道感染後誘發,如不注意識別,極易誤診漏診。
如果持續超高心率,可導致心功能不全、心力衰竭,具有較大危害。
小嬰兒常表現為突然煩躁不安、面色青灰、肢端冷、皮膚溼冷、呼吸增快、脈搏細弱;年長兒,則可表現為心前區不適、心悸、頭暈、嘴唇發白,也可以有腹痛、嘔吐等消化道表現。
類似的表現,心肌炎也可偽裝成「胃腸炎」,也應該引起重視。
診斷:激素和基因檢查確診為「先天性腎上腺皮質增生症(CAH)」,是兒童引起血鈉分布異常最常見的疾病。
體會:血鈉與血鉀,都可通過鈉-鉀-ATP泵調節。如果是嘔吐和腹瀉引起的電解質丟失,則低鈉血症多合併低鉀血症。
而出現「一高一低」時則常常提示分布異常,多由內分泌疾病所致。如果沒有明確的丟失因素,低鈉血症時血鉀在正常範圍,不能叫血鉀正常,叫「相對性高鉀血症」,是血鈉血鉀分布異常的表現,可見於CAH。
診斷:「Chiari畸形Ⅰ型」。
顱腦交界區骨架和神經組織結構異常,導致小腦扁桃體疝至枕骨大孔平面以下或進入椎管中,其臨床表現為小腦、腦幹、上端頸髓及頸神經和後組顱神經受損症狀,稱為Chiari畸形。
Chiari 畸形Ⅰ型以頭痛或頸枕部疼痛為主要臨床表現,也可有腹痛等植物神經受累症狀,可在Valsalva 動作、強體力活動或姿勢改變時加重;還可伴有睡眠呼吸暫停症候群、運動障礙、感覺障礙、反覆呼吸道感染、發育遲緩、共濟失調等。
體會:疾病發作時的被動體位常常提示某些特殊疾病,患兒腹痛發作時,採取頭低臀高的膝胸位,腹痛、唇白等症狀可以得到緩解,這是由於這個體位時,「疝」可以出來而不被卡住。
從另一個角度看,患兒出現腹痛、嘔吐時,伴有顏面青紫或蒼白、四肢軟癱、大汗淋漓及可疑短暫意識喪失,應特別注意神經系統問題。
本文來源:兒科醫生孔令凱
原標題:嘔吐、腹瀉、腹痛,可不只是胃腸炎:「胃腸炎」表象下的這些坑,你踩過嗎?
本文作者:小新探案
責任編輯:李小榮
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