孕前、孕時和產後肥胖的管理

2020-12-23 騰訊網

隨著生活條件的改善，育齡期婦女中肥胖的比例呈現逐年增加的趨勢。據預測，2025 年時世界上將有超過 21% 的婦女患有肥胖症。

2020 年 9 月，國際婦產科聯盟（FIGO）整合了 30 多份臨床實踐指南的建議後，制定了這份孕前、孕時和產後肥胖的管理指南，為廣大女性在懷孕前、中、後三個時期的肥胖管理提供了可靠的指導，建議匯總見下表，解讀與補充見下文。

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肥胖的診斷標準

根據世界衛生組織（WHO）的規定，BMI 在 25-29.9 稱為超重，大於 30 稱為肥胖。基於 BMI，肥胖被進一步分為三個程度遞增的等級：I 級肥胖 30-34.9；II 級肥胖 35-39.9；III 級肥胖大於 40。

這裡值得指出的一點是人種對於 BMI 界限值設置的影響，WHO 的標準並不一定適用於所有人群，應參考國家推薦的診斷標準。我國目前將 BMI 在 24-27.9 稱為超重，大於 28 稱為肥胖。

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肥胖的不良影響

肥胖會增加母體罹患非傳染性疾病（NCDs）的風險，如妊娠期糖尿病（GDM）、高血壓、子癇前期以及血栓栓塞性疾病等妊娠期併發症，進而導致胎兒發育遲緩、代謝受損，長期而言還會導致認知能力低下和神經發育障礙。

並且這種風險可以傳遞給後代，這使得肥胖婦女的後代發生肥胖及相關疾病（如糖尿病和心血管疾病）的風險也相應增加。

同時，肥胖也不利於產婦分娩，圍產兒出現死產、巨大兒、肩難產等的發生率均顯著增加。患有肥胖症的孕婦更有可能通過剖腹產分娩。最後，肥胖婦女不孕不育的風險也更高，更有可能出現排卵或子宮內膜功能異常。

接下來，我們將對 FIGO 此次給出的指導建議（見上表）進行解讀和補充。

時間點 A：孕前

大多數育齡期婦女並不會進行孕前期保健，所以應該利用其他健康保健的機會，如定期體檢、常規婦科檢查等監測其體重值或 BMI。為每位婦女繪製體重變化曲線，鼓勵她們在懷孕前調整好自己的體重。

肥胖婦女在懷孕和分娩期間可能會伴有多種風險，加拿大婦產科醫生協會（SOGC）建議肥胖女性健康篩查包括腎、肝和甲狀腺功能、血脂水平和糖尿病篩查，其他還可考慮心血管功能檢查（如血壓、超聲心動圖）和肺功能檢查（如睡眠呼吸暫停相關的檢查）。

減肥目標一般可定為在 6 個月內減重 5%-10%。目前尚不推薦在妊娠期間進行藥物減肥或手術減肥，但可作為女性懷孕前肥胖管理的一種手段。手術減肥治療後需休養至少 12-18 個月才能懷孕。減肥手術後常會伴有多種維生素和礦物質的缺乏，應在醫生指導下服用複合維生素和礦物質補充劑或轉診至專業營養師。

有一點誤區需要指出，其實相較 BMI 低的婦女，肥胖婦女更容易出現營養缺乏，如維生素 D、鐵和維生素 B12 等，這主要是由於飲食結構差所致。因此，懷孕前應向肥胖婦女強調高營養食物攝入的重要性。

圍產期補充葉酸可降低胎兒神經管缺陷的發生率。對於那些有神經管缺陷家族史或孕前糖尿病的肥胖婦女，可考慮選擇更高劑量（5 mg/d）。

時間點 B：孕時

妊娠期肥胖的婦女罹患妊娠併發症的風險較大。美國醫學研究所（IOM）的指南建議單胎妊娠的肥胖婦女將妊娠期增重控制在 5-9 公斤，以降低不良妊娠結局的發生風險。

肥胖婦女應增加營養密集型食物的攝入，如水果、蔬菜、全麥、堅果、籽、豆類和海鮮等，而減少紅肉或加工肉類及油炸食品的攝入。FIGO 為我們提供了一份簡潔的孕前期及孕早期營養評估問卷，詳見下表。

體育活動的建議是每周進行至少 150 分鐘的適度體力鍛鍊，部分指南甚至建議肥胖婦女每天進行 30-60 分鐘的中等強度體力鍛鍊。具體運動方式應根據地方環境和母體情況而定，應避免選擇可能導致胎兒受傷的運動方式。

有研究表明，近四分之一（23.9%）的妊娠併發症風險是由於母體超重或肥胖導致的。肥胖可能會影響一些影像學檢查，導致無法得到可靠的胎兒異常篩查結果。此外，雖然肥胖不是剖腹產的指徵，但是肥胖婦女會面臨更高的剖腹產風險，常常需要緊急剖腹產和二次剖腹產。

醫療機構應對肥胖孕婦的臨床管理提供詳細的多學科指導，包括以下幾點：

時間點 C：產後

肥胖婦女不太可能開始和維持母乳餵養，因此她們應該在產前和產後進行有關母乳餵養的諮詢和指導。

有妊娠併發症（如妊娠期高血壓、先兆子癇、妊娠期糖尿病、胎盤早剝、早產和死產等）的婦女患心血管疾病的風險較高，因此這些獨立的危險因素增加了與肥胖相關的心血管風險。此外，肥胖婦女應該在產後進行精神健康障礙篩查，如抑鬱和焦慮等。

肥胖婦女在兩次妊娠之間有效減輕體重可以明顯降低未來死產、高血壓和巨大兒的發生風險。體重的減輕也增加了孕婦在剖宮產後實施經陰道分娩的機會。

患有產後肥胖症的婦女，無論體重增加與否，都應該鼓勵其減肥，因為即使懷孕後體重輕度上升也會增加各類併發症的風險。特別是產後第一年的體重管理，可能會影響該婦女長期的體重狀況，進而影響未來懷孕時的 BMI 狀況。

各類避孕藥都有與肥胖相關的潛在風險，包括增加靜脈血栓栓塞的風險和體重增加等，避孕選擇時應考慮這些因素。肥胖婦女口服避孕藥的療效似乎沒有受到影響，但尚不能排除聯合口服避孕藥避孕失敗的風險，特別是對於 BMI ≥ 35 的人。如果可以接受的話，應選擇長效可逆的避孕方式，包括宮內節育器和皮下埋植避孕法或單純孕激素避孕藥等。

策劃：mango

題圖來源：站酷海洛

參考文獻：

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