在藥品、耗材零加成和醫保支付改革的背景下，在上海申康中心績效管理引領下，上海市第十人民醫院成本管控逐漸向精細化、向縱深發展。在「十三五」規劃期間，醫院重點圍繞高質量的內涵與病種成本管理的新模式，不斷創新求變。通過全面推進管理模式、診療模式、運營模式、服務模式的轉變，撬動病種成本管控，從而用病種成本管控倒逼醫療思維轉變，用診療模式的改變，達到降本增效的目標，探索出病種結構轉型和病種成本管控的有效途徑。
傳統的單病種成本管控依託臨床路徑關注藥品耗材控費及結構調整，上海市第十人民醫院的病種成本管控在此基礎上以病種結構轉型為著力點，使病種成本管控更具大局觀，與臨床診療能力更加緊密相關。
首先，參照申康關注病種和醫保支付病種分值，形成體現醫院核心競爭力的病種目錄，從病因結構、診斷結構、治療結構、經濟結構深入分析其資源消耗與技術難度的匹配度和成本結構的合理性，對標市級優秀水平尋找差距，從源頭激發臨床專科通過優化病種結構，強化成本意識。
其次，密切關注與醫院診療模式、服務模式轉變相關的重點病種，以及新技術、新項目的臨床應用，發掘創新術式及治療方式的優化對病種成本管控的影響，進一步促進臨床技術進步。
本期作者：
上海市第十人民醫院院長
秦環龍
建立精細化管控體系
從2014年至今，醫院制定並不斷完善病種成本核算方法和路徑，建立病種成本核算模型，開展全成本病種核算。深入分析病種成本與效率、資源的相關性，反映取消藥品加成、取消耗材加成對病種成本效益、費用和成本結構的影響，按照病種特點、床位規模、崗位設置等，對不同科室實行差別化定位和投入。
醫院確立300個院內重點病種，參照市級標杆水平，通過拓展診療方式，尋找技術的創新點及突破方向，依照臨床路徑，開展成本及費用的合理管控。今年，300個重點病種中48.6%的病種均次成本下降。如，「各種類型的肝硬化：保守治療」，病種均次成本下降11.9%；腫瘤病種工作量同比提升16.5%，均次成本下降3.9%；「胃癌根治術」平均住院天數下降5.5天，病種均次成本下降9.3%；「結腸惡性腫瘤-腹腔鏡下切除術」，均次成本下降8.1%。
醫院開發手術二級庫管控平臺，運用企業式供應鏈管理模式，以醫療組、手術級別、耗材成本為管控主體，對耗材的使用量、供應商、產地、規格、型號等進行與手術工作量的嵌套管控，可對耗材的申領、入庫、存儲、消耗、存量進行溯源，形成全流程閉環管理，對手術成本的下降產生了積極影響。全院各級手術中醫用耗材佔比繼續保持下降態勢，近40%的三、四級手術術中均次成本下降，平均下降幅度達19.0%，其中耗材成本下降13.7%。
醫院加強病種成本管控信息化平臺建設。例如，基於「網際網路+」的醫政App，通過醫政模塊內容確認、功能分析、系統設計等步驟與方法，圍繞十八項核心制度，實現醫務臺帳、病歷借閱、會診管理、病歷質控、特殊用血申請、VTE評估、危急值上報、不良事件上報、抗生素審批、手術審批、手術監控、醫療安全計分等12項醫政管理模塊功能，有助於提升醫院醫政管理水平，提高醫療質量和工作效率。
又如，開發以成本管控為目標的運營中心數據倉庫（SODR），動態連接預算、成本、HIS、耗材二級庫、手麻、病案等臨床信息系統，通過三層架構，大數據倉庫數據轉儲，建立由數據可視化圖表、數據模型分析等技術構建的經濟運營中心平臺，實時分析和反映醫療動態下的診療流程和病種成本結構變化，形成了運營精細化、數據實時性及政策導向性的「全院-科室-醫療組-項目-病種」的一體化財務成本管控分析體系，引導臨床通過創新技術，提高醫療質量，逐步擺脫對藥品、耗材的依賴，保持醫院高質量發展。
推進診療服務等模式轉變
全面推進管理模式、診療模式、運營模式、服務模式的轉變，是撬動成本管控的有效途徑。醫院在實踐中發現，診療模式轉變能夠有效促進患者康復，縮短住院時間，引起相關床位費、護理費、診療費等均次費用自然下降。以申康關注病種為例，應用外科快速康復（ERAS）模式後，平均住院天數下降1.4天，均次成本下降12.9%。
比如，「肝惡性腫瘤手術」用了快速康復技術，平均住院天數縮短10.6天，藥耗佔比下降約3%，均次病種成本下降26.2%，有效促進了病種成本結構變化。
再如，對「結直腸惡性腫瘤手術」圍手術期診療方案進行優化，將術前進行營養支持治療、術中提倡無管化理念、術後及時恢復飲食及活動等診療方案，貫穿於完整的治療過程。液體攝入量每減少10%，住院天數下降3.1%，相應的均次成本下降1.5%。
近兩年，通過大力開展日間手術、中心化建設等服務模式，醫院找到了病種成本管控新途徑。對於低難度手術，通過日間手術模式進行病種成本管控，平均住院時間縮短3.4天，病種均次費用降低9.4%，均次成本降低12.3%，藥品和醫用耗材佔比下降5.9%。以病種「子宮肌瘤手術」為例，日間手術均次費用較傳統模式降低約10%，均次成本較傳統模式降低16.9%。
同時，醫院積極探索多學科合作的診療模式，借鑑德國癌症中心CCC模式，整合內鏡中心、普外科、腫瘤內科、放療科等優質資源，建立結直腸腫瘤中心。結直腸腫瘤患者術前等待時間僅0.9天，較傳統模式縮短3天，平均住院天數控制在7.6天，較市級醫院平均水平縮短約6.4天，該病種成本下降17.3%。可見，專科中心化模式通過診療技術和診療流程的優化，既讓患者獲得更好的就醫體驗，又使病種成本得到管控。
醫院大力推進中心化建設，通過引進人才打造服務和技術特色，以模式改變激發新一輪轉型發展的生命力，推動高質量發展的同時，有效降低病種成本。
發掘新技術新項目運用價值
醫院深入分析新技術、新項目的廣泛開展對於病種價值內涵的提升作用，建立治療方式改變與病種結構改善的價值機制，發現加快高新技術的運用能夠有效改善成本費用結構，減輕患者負擔，體現公立醫療的價值本質。
例如，心內科創新術式「持續性心房顫動：消融+左心耳封堵術」，與傳統的單一「消融」及「封堵」術式相比，有著減少併發症、降低卒中風險、縮短住院時間等優勢，平均住院天數縮短5.7天，均次費用降幅達10.9%，有效減輕了患者負擔。
再如，「腹腔鏡下乙狀結腸癌根治術」創新術式「腹腔鏡、電子結腸鏡、肛門鏡三鏡聯合」的操作路徑，與傳統「腹腔鏡、電子結腸鏡雙鏡聯合」的操作路徑相比，經肛門鏡輔助，將腫瘤標本經自然腔道取出，減少輔助切口，有效減輕腹腔內的炎症反應，術後粘連減少，促進腸道功能恢復，同時平均住院天數縮短8天，病種均次費用降幅達23.9%，病種均次成本降幅達24.6%。
由此可見，通過轉變治療結構，廣泛運用新項目、新技術，能夠自然而然地提高病種成本管控效能。追求科技創新、技術改良是成本管控的應有之道。
文：上海市第十人民醫院院長 秦環龍
編輯：肖薇 徐秉楠
審核：曹政
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【來源：健康報】
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