香港社會福利署：
學童發展評估表
姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
性別：______
年齡：______歲
班別：______
中心編號：_______
填表人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
填表日期： 年 月 日
本表是協助老師粗略估計學童的發展水平，以便設計適當的訓練或轉介個案接受所需的專業服務，使用者必須注意本表並不能用作界定學童智能之用。
老師可以按學童日常的行為表現評分：2分—獨立完成，1分—需協助完成，0分—不能完成，你必須就所有項目評分才能計算總分。
肌 能
評分
自 理
評分
社 交
評分
一
在坐著的姿勢下推動皮球
無需協助而能用杯飲水
對讚許的說話作適當反應
歲
爬上及爬落床或椅
飲水而不倒瀉杯中水
稱呼至少兩個熟人的名字
至
平穩地跑而不跌倒
顯示褲子或尿片已溼
服從成人要求
兩
將玩具或音樂盒上鏈
用飲管吸吮飲品
選出自己喜愛東西
歲
上梯級雙腳踏穩一級再上
無需協助自行除去對胸衣
在成人口頭提示下輪候
兩
打開需要轉動門鎖的門
用匙羹自行進食而不潑瀉
在其他孩子附近玩耍
歲
可以跳越小型物體
拉拉鏈
與他人進行簡單假想活動
至
扭緊和扭松瓶蓋
在廁所或小坐廁小便
模仿做家務
三
可以踏三輪車行六英尺
在協助下自行沐浴
模仿以前聽過的成人語句
歲
用一隻手張開或合攏剪刀
穿著從腳往上拉的褲
進行複雜的假想遊戲
三
沒有協助下交叉腳落梯級
晚間不遺便
在口頭提示下表示謝意
歲
用剪刀剪一張紙
無需協助自行洗面及抹面
在口頭提示下與別人分享
至
在平衡下單腳向前跳三次
無需協助正確按左右穿鞋
遵守成人所訂的遊戲規則
四
可完成至少有六塊的砌圖
自行如廁後洗手及抹乾手
表達基本的情緒
歲
用筆畫一個可辨認的圖案
除綁鞋帶外自行穿著衣物
與兩三個孩子一起遊戲
四
使用擦膠而不擦攔紙張
在協助下擺好臺椅和碗筷
參與成人帶領的集體遊戲
歲
從容地單腳向前跳
橫過街道前望左右兩方
與其他孩子玩合作性遊戲
至
開啟須用鑰匙的鎖
純熟地運用食具進食
接受物品後能自動說多謝
五
用剪刀剪出圖形
無需協助而自行抹乾身體
遵守學校規則
歲
能踏沒有輔助輪的單車
扣好衣服上的鈕扣及拉鏈
說出自己的年齡
五
藉記憶砌出見過的形象
協助準備需搞拌烹調食物
玩有比賽性質的遊戲
歲
用6至8件相同的方形積木砌梯級
無需協助而綁好鞋帶
自行遵守簡單遊戲規則
至
能拼砌25塊拼圖板
無需協助而能自行沐浴
辦妥成人所指派的小差事
六
用前三指靈活地握筆書寫
單獨橫過街道前望左右
為無意的過失而道歉
歲
沿線剪出複雜的圖形
咳嗽及打噴嚏時掩口鼻
有一班朋友
肌能總分
自理總分
社交總分
智 能
評分
理 解
評分
表 達
評分
一
用繩拉動玩具車
留心聆聽指示
適當地用動作表達「系」「唔系」或「我要」
歲
配對簡單幾何圖形
對「俾」的指示作出反應
對簡單的問題適當地答「系」或「唔系」
至
把數塊積木仿排成火車狀
遵從「起身、坐低」指示
說出兄弟姊妹或朋輩名字
兩
以物件如杯及鞋等配照片
指出四個身體部份
能說二十件熟悉物件名稱
歲
配對相同顏色的圖咭
能指出四種熟悉的實物
能用「乜野黎架」來發問
兩
套合數隻圓杯
對別人呼喚名字作出反應
用簡單詞句講出有關經驗
歲
仿畫直線及橫線
明白「你,我」組成的短句
傳達簡單的口訊
至
配對相同顏色的物件
明白大小及上下指示
用「邊個」來發問
三
仿畫圓形
辨別日常生活物件圖片
當被問及時說出自己名字
歲
砌好一幅三件的拼圖
維持聽故事的興趣五分鐘
說話令人明白
三
背數由1至3
指出重要身體部份
指出不在場兩物件那件大
歲
用三塊不同大小之積木砌小塔
遵從包括一件物件及兩相連動作的指示
準確地回答自己是男或女
至
分別紅、藍、黃、綠四色
明白不同顏色名稱
背誦至少兩首兒歌
四
將物件圖片分類
明白長短
被問時詳細講出有關經驗
歲
畫一個有眼鼻和口的人臉
回答活動完成問題如「做左未」答「洗左, 食左」
在短句中能用「系後面」「系中間」等詞語
四
仿畫方形
明白次序如第一及第尾
短句中用「系周圍」表達
歲
背數由1至20
明白輕重
被問及時準確地回答年歲
至
砌好一分為十的拼圖
明白許多和很少
在語句中用「但是,或者」
五
讀出五個字(手花耳天早)
明白高矮
發音準確
歲
畫一個完整的人形
明白軟硬
答條件性問題,如「如果你開心,你會做乜野」
五
指示下數物件11至20
明白左右
用三個相關短句描述圖畫
歲
按次序排列三張圖咭
明白時間的詞語
答出自己家中的電話號碼
至
自行寫出姓名
明白因果關係的句子
說出物件的不同之處
六
用筆算做簡單減數
明白條件關係句如「如果..就」
講述簡單故事
歲
看鐘報時
明白句中有句如「媽咪話..」
說出物件的相同之處
智能總分
理解總分
表達總分
項目總分
估計發展年齡範圍 (總分¸10 + 0.75) 至 (總分¸10 +1.25)
一. 肌能
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二. 自理
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三. 社交
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四. 智能
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五. 理解
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六. 表達
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值得關注情況及資料補充: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿