醫患交流中「重複」現象的會話分析

來源： 醫學與哲學

和諧的醫患交流可以起到提高臨床實踐治療效果的作用。日前國內醫患交流相關研究體現出多學科、多視角的特點[1]。近年來，隨著會話分析等學派的日益興起，人文社科學者們開始嘗試從跨學科角度對醫患交流進行分析[2-7]。相比較而言，醫患會話中的「重複」現象仍是一個較少受到關注的話題。早期語言學家們曾經認為重複只是對話中重複累贅的部分[8]。但隨後便對此提出了質疑，認為重複與對話的結構和會話的生成方式有關。重複並不是對話中的錯誤；相反，它是對話中一個相當重要的部分[9-10]。重複無論在語言習得過程和日常對話中都扮演重要角色[11]。心理語言學領域學者甚至認為重複是有可能最易導致交際被誤解的因素之一[12]。在當前醫患衝突層出不窮的情況下，研究醫患對話中的「重複」現象，了解其構成、類別及功能，對於改進醫患交流質量具有不可估量的意義。本研究從語言學學科視角出發，聚焦醫患會話中的重複現象，通過編碼與定性分析，揭示該現象的構成、功能及其對醫患交流質量的影響。

1 材料與方法

★ 1.1 一般資料 ★

本研究是基於現有資料庫的二次分析。原始資料庫由北京大學醫學人文學院生殖醫學話語研究項目提供。本研究所使用的數據是由上述項目研究者於北京某三甲醫院收集整理的醫患會話錄音，及文字轉寫資料。本次分析使用了其中的28例醫生患者之間的會話資料。累計13 579字。會話語言是中文。

★ 1.2 方法 ★

本研究結合語言學話語分析與會話分析方法開展數據分析。參照肖昀[13]提出的將「重複」按照語形、語義、功能和主體四個方面進行研究的語言分析框架，建立了編碼體系。編碼體系主要由兩個子框架組成:一是「語言形式視角」，包含語形重複和語義重複；二是「語言功能視角」，包括重複主體和重複功能。見圖1。

語形即為重複話語的結構形態，如詞語、短語、句子等；語義即為重複話語的含義，編碼中分為「語義部分重複」和「語義完全重複」。

功能即為該重複所體現出的功能，包括監測性、主位-述位、焦點和同構。監測性重複即重複的發生是監測的結果。主位-述位重複使語篇中的語義得以連貫。焦點重複即重複語篇中的信息或重點。同構是語篇結構銜接的一種手段，要求形式和語義的統一。

重複主體即進行重複活動的主體是醫生還是患者，分為醫生自我重複、醫生重複患者、患者重複醫生和患者自我重複四類。

在研究「重複」功能時，以主體為一級框架，對「醫生自我重複」、「醫生重複患者」、「患者重複醫生」和「患者自我重複」四個不同主體類別分別進行功能分析，試圖發現不同主體間「重複」的差異性。

為了確保數據分析的有效性和可靠性，參與編碼分析的小組成員接受了嚴格的編碼培訓，對框架形成一致意見，然後對同篇文檔同時開展編碼，確保編碼員一致性不低於85％，之後分組編碼。正式編碼分兩個步驟進行:首先對語形、語義層面進行了編碼，其次進行功能層面的編碼。各組獨立編碼後進行交叉審閱。編碼過程藉助Atlas.ti 1.6.0軟體完成。

2 結果

經分析，得出28例醫患會話中各類重複的分布情況，見表1。

語言形式視角下，共有290次語形重複和290次語義重複。語形重複中，詞語重複共計95次，短語重複共計133次，句子重複共計62次。語義重複中，語義部分重複共計171次，語義完全重複共計119次。

語言功能視角下，功能性重複共計290次，主體性重複共計290次。功能性重複中，監測性重複共計67次，主位-述位重複共計25次，焦點重複共計82次，同構重複共計107次。

從重複主體來看，患者重複醫生共計103次，醫生重複患者共計31次，患者自我重複共計71次，醫生自我重複共計85次。

在重複主體的視角下，各個主體的重複中，語用重複都佔了大多數，語義重複佔的比例最少，三種重複功能的分布趨勢在不同的重複主體中大體相同，但是醫生重複患者的時候，語形重複出現的次數（4次）和比例相比較其他三類主體小。

3 討論

基於分析結果，下文將按照重複主體的不同，討論不同形式以及不同功能的重複在會話中的體現。

★ 3.1 醫生自我重複 ★

整體來看，在按照重複主體分類的290處重複中，有85處醫生自我重複。從語形來看，這一類重複中詞語、短語、句子重複的數量基本相同。語義層面主要為語義部分重複，也就是醫生對關鍵信息的自我重複。從語用功能的角度看，同構重複佔比約為2/3。在兩種情況下，醫生會重複信息。一種是患者沒有聽清楚或對接收信息存疑，另一種是醫生的話被患者忽視，信息沒有得到有效回應。醫生遇到第一類情況時會重複整個句子或難以理解的部分，而在第二種情況下，醫生會重複關鍵詞，即語義部分重複。

3.1.1 監測性重複

監測性重複的特點是對話語監控重複出現。該類型包含監測性前瞻重複和監測性修補重複。前者出現在言語計劃制定階段，後者出現在後續話語交流階段[13]。

3.1.1.1 監測性前瞻重複

「監測性前瞻重複的出現通常在關鍵信息後伴有短期暫停，具體體現為未完成詞語最後一個音節的延長，並在之後對完整的信息進行確認。」[13]醫生只有在組織話語或指導患者時才會進行該類重複。

案例1

醫:我們這邊都不,不化驗這個,所以說還得(××××)治療方式……

醫生通過重複「不」這個單音節字，為自己贏取了制定言語計劃的時間，隨即給出更為精確的信息。

3.1.1.2 監測性修補重複

監測性修補重複是指，當醫生發覺自己在先前對話中提供了不準確或不完整的信息時，他們會重複該信息中的一些詞語，並對其修正或補充，確認完整的信息。醫患會話中常常會出現下述兩種現象，一是患者難以理解醫生在對話中使用的專業術語，二是患者在不熟悉具體診療流程的情況下對醫生過於簡略的描述感到疑惑。

案例2

患:什麼幾個月？

醫:直到同房,從監測排卵到同房。

患:有幾個月了?

醫生想要了解患者從排卵監測開始到與配偶同房所經歷的時長，但是在醫生說出「直到同房」時，患者並不能從前後信息中推斷出醫生的具體含義。因此，醫生通過重複必要信息，加入具體時間信息，幫助患者理解具體問題。

3.1.2 焦點重複

焦點指的是句子當中的關鍵信息[15]。出於強調目的，醫生常常會在會話中重複焦點信息。

案例3

醫:你多長時間沒同房了?

患:兩個星期以上。

醫:確定有兩周沒同房了吧。

這個片段中的焦點信息是「沒同房」。醫生在不同話輪中重複這個短語，目的是讓患者重視這一信息並給出最準確的答案。因此，該重複的作用是信息確認。

3.1.3 同構重複

同構重複一般起到連接會話的作用，使談話更有連貫性。

案例4

醫：身高體重說一下。

患1：身高167，體重146。

患2：我今天正好第八天，我檢查也是這方面的呢。

醫：你先站會兒，先站會兒。

患2：嗯。　　

從上述真實的對話片段可知，醫生自我重複的形式類別多種多樣，且在醫患對話中十分普遍。醫生自我重複的目地主要集中在解釋、強調、確認、展示或排除疑慮四方面。在以醫生的詢問和指示為主的醫患對話中，上述四種目的與醫生的身份高度契合。

★ 3.2 醫生重複患者 ★

這一類型的重複共有31處，也是按主體分類的四種分類方式中數量最少的一類。從語形來看，這類重複大多以短語為載體，這些被重複的部分正是句子的核心。從重複的功能來看，出現頻率較高的是焦點重複，同時也包括少量主位-述位重複以及監測性重複。

3.2.1 主位-述位重複

該類重複又可以體現為下述三種情況:（1）第一個話輪的述位變第二個話輪主位；（2）第一個話輪主述位結合成為第二話輪的主位；（3）第一個話輪的主位成為第二個話輪的述位。接受或改變前一輪談話中的內容，進而維持和引導談話中話題的方向。

案例5

患:嗯,彩超室是麼,先刷卡。

醫:刷完卡在我門口等著昂。

患:好的,謝謝謝謝。

「刷卡」在前一句話中處在述位，而在後一句話中變成主位。述位成為新的主位能夠推動對話的行進，使語義銜接連貫。這種重複在三種類型中最為普遍，因為醫生需要抓住患者話語中的關鍵信息。而患者的話語常呈現較長、信息較多的特點，這種情況下述位信息往往比主位信息更加重要。所以醫生可以順著患者的述位信息繼續提問，進行後續的診療、指導、說明。

3.2.2 同構重複

這類重複與醫患對話中醫生和患者的角色息息相關，醫生會對患者提出的話題進行確認。通常情況下，醫生更能夠佔據話語主動權，此類重複經常伴隨醫生打斷患者的情形。

案例6

醫:有準生證麼？

患:嗯,準生證沒帶,沒帶來。

醫:有是吧？

患:嗯,還沒領呢。

醫:還沒領證,領結婚證了還沒？有準生證呢是。

患:對。

3.2.3 焦點重複

焦點重複在醫生重複患者中很常見，其作用大多是表示確認或懷疑。

案例7

患:就取子宮內膜麼？

醫:什麼意思,讓你今天取內膜呀。

這段對話中醫生十分懷疑該患者的描述，因此重複了這個焦點信息。

★ 3.3 患者自我重複 ★

此類重複共出現71次。從語形上看，患者自我重複的主要是詞語或短語，句子佔比較少。從語義上看，完全重複佔4/7，這意味著在重複之前的話語時，完全重複前一句的句子比較常見。在功能方面，患者自我重複的功能以監測性重複為主，伴有少量焦點重複及同構重複，主位-述位重複極少。

3.3.1 監測性重複

3.3.1.1 監測性前瞻重複

通常人們在表達想法時必須做好準備，包括設計話語，提取適當的詞語，如果在以前的話中發現錯誤，要及時口頭更正。因此，為了滿足這些需要，前瞻監測性重複顯示了患者自我重複的三個主要功能，即尋求適當的表達、提取信息和獲取思考時間。此類重複通常在重複的話語之後立即出現。值得指出的是此類重複幾乎與會話分析傳統中所稱的說話者自我發起修正並完成修正類似。

案例8

醫:看一眼她的病歷。還是呈一個息肉狀,啊。

患:他就給我上了環兒,上了現在有一年了,去,去年好像是七月份上的環兒吧,三月份剛取,一直有炎症,他給我檢查的就是,我昨天又去那邊查了一個B超。

3.3.1.2 監測性修補重複

有時患者話語中包含錯誤信息或不完整的內容，發現後需要重新組織話語。

案例9

醫:這一年之內查過TCT麼，宮頸上的一個防癌篩查。

患:沒有，那個有息肉，疑似有息肉。

例子顯示，一開始，患者說結果是「那個有息肉」，但是立即改為「疑似有息肉」。通過重複修補話語，為醫生提供更準確的信息。

3.3.2 主位-述位重複

主述位變化重複指的是句子中的主位和述位在重複現象發生的過程中發生變化，它包含第一主位變為第二主位，第一述位變為第二主位以及前句主述位共同形成新的主位這三類。在患者自我重複類型中，僅出現了前兩種情況。

3.3.2.1 述位變主位

前句述位變後句主位，可以推進對話進程，確認下一輪談話內容或行為目標。患者通常使用這個方式以便獲得醫生更多的指示或者向醫生說出自己的期望，在一定程度上引導談話中話題的方向。

案例10

醫:那些化驗都開了麼剛?

患:沒開沒開，就指著今天趕緊開呢，開個就是做宮腔鏡的化驗單，就是那些單子、藥什麼。

在這個例子中，病人用「今天」作為她回答的主位，把「開（化驗單）」放在述位。而在下一句「開個就是做宮腔鏡的化驗單」中，「開（化驗單）」變為主位，這樣來告訴醫生她希望得到什麼。這種重複有助於推進會話向前發展，並幫助醫生了解患者期望的內容，使得治療過程更加高效。

3.3.2.2 主述位結合成為新主位

有時患者可以將主位和述位結合在一起，並組合為新的主位。通過這種方法，患者一方面可以回顧之前的對話，贏得時間來更準確地理解所包含的信息，另一方面，可以根據需要開始新對話，確認下一輪會話行為的目標。

案例11

患:那個我想問您一下我昨天不是來做的檢查麼，您說讓我月經第一天來，昨天檢查的時候有一點點血。

這個病人首先使用了一個從句，句中「昨天」是主位，「檢查」是述位。因此，下一句話的主位「昨天檢查」是兩者的組合。在這種情況下，病人在提醒醫生昨天來做過檢查，後來通過將其組合為新的主位來強調關鍵點。

可見，不同類型的主位-述位重複雖在形式上各有不同，功能卻很一致，即引導對話的進行、提出重點內容並確認信息、推動交談的深入進行和確定下一輪行為的目標。

3.3.3 焦點重複

病人自我重複，特別是重複焦點，旨在強調信息的重要性和可靠性。在所有四種重複主體類別中，患者自我重複類別下的焦點重複類型出現最少。

案例12

醫:第二胎呢？

患:第二次就是，第二回就是說是宮外孕，在老家說是宮外孕，嗯，是應該是第二年。

這裡的重點是第二胎的懷孕情況。這位病人多次重複，自己對第二胎抱有很大期望。她通過重複強調了回應信息的準確性。

3.3.4 同構重複

通常情況下，在回答醫生問題時，患者如果對答案十分確定，則會在給出答案時如此重複。

案例13

醫:月經什麼時候來的？

患:嗯，昨天，昨天。

這類重複表現出病人在醫患交流中積極、謹慎和配合的態度，一方面，病人積極回答醫生的提問，給出所提問題的答案後仍然通過重複來核實、強調信息的準確性。

★ 3.4 患者重複醫生 ★

不同於其他三個重複主體類型，患者重複醫生體現出獨特的語形形態特徵，此類重複共計103次，其中多數重複是通過單詞（39）和短語（48）語形實現的。從語義重複來看，語義部分重複出現90次，語義完全重複出現13次。

3.4.1 焦點重複

焦點指的是句子當中的關鍵信息。焦點重複作用是確認或者強調這個重要信息。此類重複主要發生在患者對醫生的補充或確認之中，比例是36/103，佔據了1/3以上。當患者重複醫生所涉及到的焦點信息時，他們是在嘗試獲取新的信息或者希望獲得更多思考和交流的時間。

案例14

醫:肚子上有沒有什麼傷又？

患:肚子上沒有。

這個例子是患者在回答醫生關於身體上傷口的問題，在這種情況下，患者重複了「肚子上」這一關鍵信息，以便有更多的時間來回憶起確切的信息。

3.4.2 同構重複

同構重複有四種類型:原型、添加、交替、拼合。這四種類型均可以起到連接會話的作用。患者重複醫生以原型和添加為主，拼合為輔，沒有出現交替類型。

3.4.2.1 原型

病人重複醫生方案。原型重複主要有兩個功能，即確認和贊同。

案例15

醫:這兩年沒避孕也沒再懷過？

患:對。

醫:沒生過？

患:沒生過。

在這一例子中，醫生詢問患者既往生育史，醫生先問了「沒再懷過」得到回答後，進一步確認說到「沒生過」，患者重複原話，確認了醫生的理解。原型重複的功能是確認。

3.4.2.2 添加

在收錄的語料中，患者的添加重複多次出現，這些重複有一個共同的功能，就是確認前一輪談話的信息或問題。

案例16

醫:那懷孕多長時間？

患:您是說第一個懷孕多長時間流的麼，應該是50多天吧。

在前兩輪對話中，病人兩次回應了醫生的提問，在這兩輪談話中，醫患雙方在談論第一次懷孕，醫生希望知道其懷孕到流產的時間，但是患者對醫生的問題不太理解，所以患者通過添加重複的方式向醫生核實提問內容，隨後提供相應的信息。

3.4.3 主位－述位重複

重複的對象可以是一個句子、短語或單詞。在這一種重複中，以前的述位變為新一輪對話中的主位，推動對話互動的進行。

案例17

醫:您先去彩超室刷卡

患:彩超室刷卡?

這個例子展示了患者如何使用上一輪對話中的述位為新的主位並開展新的一輪對話。只有當患者完全理解醫生所說的話題之後，患者才能進行這種重複。因此，此類重複最重要的一個功能就是表現患者對當前話題的理解，確認並接受前一輪談話的內容，並使醫生確認下一輪行為的目標，對患者進行進一步的指導或治療。

4 結論

對28例醫患會話分析數據顯示，醫生重複患者共37處，患者重複醫生共103處。從數量上看，患者重複醫生的次數遠多於醫生重複患者的次數，在一定程度上揭示了醫患在對話中的不平等關係[14]。具體來看，醫生和患者發出的重複話語在語形、語義和功能三方面也呈現出不同的特徵。

對語用重複的分析表明，不同語用重複的主體並不一致，這與醫生和患者主體的身份差異和醫患對話的特點有關。在25個主位-述位重複中，醫生重複患者佔比較大，主要是醫生利用其專業知識幫助患者解釋病情。在82個焦點重複中，發起重複的人主要是醫生。重複的重點主要是醫生在談話中提出的關鍵信息。監測性重複和監測修補重複主要出現在患者自我重複中，這說明患者在談話中緊張和焦慮，需要藉助更多的監測性重複來維持對話。監測性重複使得交流雙方選擇更為準確的表達方式，促進交流的順暢進行並有利於醫療風險的降低。醫生的專業身份在一定程度上確立了在會話中的權威性[1]。在醫患對話中醫生處於主導地位，而患者往往需要通過重複醫生的話表示疑問、確認信息或延續對話。正如本文分析所示，重複對醫患交流有利有弊，醫生的重複有時可以強調重要信息，更好地向患者傳達疾病知識，而患者的重複有時可以讓其尋找合適的表達方式，讓醫生更好地了解其經歷，有助於診斷與溝通；同時，重複也可能暗示溝通的障礙與權利關係的不對等。醫生可以根據具體的情景來選擇其重複策略，以促進醫患溝通的順利開展。

本研究揭示了醫患對話中呈現出的醫患不平等關係。近年來，醫學界出現了生物心理社會醫學[15]模式轉向，這就要求醫學界不僅要注重疾病的生物醫學因素，還要注意患者的心理狀況、所處環境和社會背景。正確使用醫師的專業權威和注意患者在談話中的地位可能會改善醫患關係和促進醫患間平等的交流[16-17]。

該研究的結果對改善醫患關係有一定的意義。醫生和患者在交流中，應該認識並了解會話「重複」現象所涵蓋的意義和實施的功能。醫生適當對患者的重複和自我的重複進行分析，有助於分析對話中患者的心理狀況以了解其真正需求。同時，醫生如果清楚每種重複的意義，就可以在恰當時機採取恰當的重複策略來提高交流的質量，提升患者的就醫滿意度。本研究從微觀會話分析入手，透視會話中的「重複」這一現象，所採用的編碼體系和分析框架對未來相關研究具有一定的借鑑意義，研究發現有望在理論和實踐層面進一步促進我國醫患交流研究的縱深發展。

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