剖腹產：砍斷母嬰「菌」脈傳承的一把利劍

直到大約100年前，孕婦幾乎都是在家裡生產分娩的。現在，大多數工業化國家，幾乎所有的婦女都在醫院分娩。

毫無疑問，現在生孩子比以前安全多了。不僅僅是因為從家裡到醫院讓分娩更加安全，更重要的是，這也是衛生、醫療條件和總體健康狀況改善的結果。分娩進入醫院的同時，衛生方面也有了巨大的改善，婦女生育的孩子減少了，有了避孕措施，有了輸血用的血液製品，還有了抗生素藥物避免感染。

醫院分娩會經歷什麼？

在世界各地，醫院分娩有很多明顯的相似之處。嬰兒通過產道下降的速度、宮頸擴張的速度、宮縮的頻率和長度，都是醫學上判斷分娩進程的指標。從本質上說，醫生會不斷地根據各種分娩指標的速度來對產婦進行評估。如果孕婦的分娩被認為不夠快，醫生可能會做出幹預的決定，加快嬰兒的分娩。

這可以通過多種方式發生：一種方法是讓醫生或助產士人為地破水，加速分娩。這會立即讓嬰兒接觸到大量產道的微生物，開始嬰兒微生物群落的主要「播種」過程。

如果分娩仍然沒有加快，可以給母親靜脈滴注合成催產素。但是，由於注射了合成催產素，宮縮可能會更痛苦。如果沒有這些幹預措施，你釋放的內啡肽可能就不會那麼多。當宮縮變得更加疼痛時，助產士可能會建議或產婦會要求進行無痛分娩來緩解疼痛。

在現代孕產期護理實踐中，大多數婦女至少進行過一次幹預，比如催產、加速分娩、無痛分娩、抗生素、產鉗、剖腹產等等。在現代社會中，我們看待這些方式幾乎都是認為，它們比正常的分娩更正常。

這些幹預措施實際上都違背了自然分娩的過程，從而都可能對自然分娩過程中嬰兒微生物的定植產生影響。下面，我們主要來看一下剖腹產是如何影響嬰兒微生物的定植的。

剖腹產率隨著時間有何變化？

剖腹產手術在緊急情況下確實可以挽救生命。如果不是剖腹產手術，成千上萬甚至數百萬的婦女和嬰兒也許都活不到今天。儘管世界衛生組織在2015年發表聲明稱，只有在醫學上符合剖腹產指徵的情況下才應該進行剖腹產，但是剖腹產的比例仍然很高，剖腹產手術分娩已經變得相對普遍。

據統計，2010年出生在我國的1600萬嬰兒中，接近50%是剖宮腹產。根據我國官方報導，目前國內的剖腹產率高達36-58%，而早在上個世紀八十年代還低於5%，1990年以前也不超過10%。

那麼，為什麼剖腹產變得如此普遍？是什麼推動了剖腹產率這種巨大的增長呢？

醫療技術和藥物的進步，意味著剖腹產手術比以往任何時候都更安全，改善了患者的預後。剖腹產現在被普遍認為是相對安全的替代陰道分娩的方法。現在我們正在不斷提高剖腹產的安全性，分娩時採用剖腹產的風險門檻越來越低，這也是導致剖腹產率一直穩步上升的原因。

在工業化國家，許多剖腹產手術發生在分娩開始之前。很大一部分的剖腹產手術是選擇性的，其中一些可能是因為母親或嬰兒有複雜的健康問題，還有一些是因為母親主動選擇手術分娩，她們有的是害怕分娩的疼痛，有的可能就是為了讓孩子出生在一個黃道吉日。

剖腹產和長期健康有什麼關係？

通常，剖腹產手術的主要重點一直是為了避免難產帶來的傷害，因為在難產過程中嬰兒可能會缺氧。剖腹產的全部目的是為了使嬰兒處於良好的狀態。然而，越來越多的研究表明，沒有通過正常陰道分娩的嬰兒可能導致一些潛在的長期健康後果。

剖腹產手術的一些危害可能與嬰兒微生物群落「播種」的改變有關。要了解剖腹產嬰兒如何錯過一些重要的微生物「播種」過程，我們首先應該了解一下剖腹產手術中發生了什麼。

剖腹產手術過程是怎樣的？

通常情況下，剖腹產手術時，母親躺在手術臺上，她通常會接受麻醉，通過脊髓滴注，使身體下部麻木。如果有一定的適應症，她可能需要進行全身麻醉。

麻醉後，醫生做手術切口，先切開下腹部，露出子宮的下部，然後在子宮壁上做一個切口。對於選擇性剖腹產，一旦做了切口，嬰兒就會被發現包裹在羊膜囊中；而對於緊急剖腹產，如果羊水已經破了，嬰兒可能會在破裂的羊膜囊中顯露出來。

醫生然後剖開羊膜囊，用手或產鉗將嬰兒從母親的子宮中取出，臍帶被夾住並剪斷。這時，通常的做法是護士讓母親看一眼嬰兒，然後帶走進行評估。這可能意味著嬰兒被帶到手術室另一邊，進行清洗、貼標籤、稱體重等等。

與此同時，外科醫生將胎盤從母親的子宮壁分離並取出，然後對子宮切口和腹部進行縫合。

手術的「分娩」部分進行得相對較快，從第一個切口到嬰兒出生通常只需要五分鐘左右；而外科醫生可能需要40-60分鐘來修復子宮和腹壁。

剖腹產嬰兒的微生物「播種」是怎樣的？

人們通常認為剖腹產出生的嬰兒和陰道分娩的嬰兒沒有什麼不同。但是，近些年來的研究發現，剖腹產嬰兒缺少陰道分娩嬰兒所具有的來自母親陰道的微生物，因為剖腹產嬰兒直接從母親的腹部取出，沒有經過母親的產道，因此他們可能不能接觸到來自母親產道的微生物，特別是乳酸桿菌。

剖腹產的嬰兒可能不僅僅只是缺少來自母親陰道的微生物，他們在分娩過程中也可能不會接觸到母親的糞便物質，因此嬰兒也不會接觸到來自母親腸道中的微生物。實際上，剖腹產出生的嬰兒很可能會錯過母親陰道和腸道微生物的重要「播種」過程。這些微生物是嬰兒微生物群落中的首批到達者，缺乏它們還可能會影響嬰兒免疫系統的最佳訓練。

在羊膜囊被剖開之前，嬰兒處於一個近乎無菌的環境中。一旦醫生打開羊膜囊，大量的微生物就會湧向嬰兒。在剖腹產手術中，那些關鍵的第一批微生物來自手術室的空氣，而不是產道。當研究人員在嬰兒剖腹產出生後幾秒鐘內對他們進行檢查時發現，他們體內有從手術室空氣中獲得的微生物。

這就是剖腹產嬰兒最初的微生物「播種」過程。一旦羊膜囊被打開，空氣中的微生物就開始在新生兒的皮膚上定植，進入嬰兒的眼睛、耳朵、鼻子和嘴巴。這些空氣傳播的微生物通常來自於手術室裡的人的皮膚，可能不止一個人，主要是醫生和護士，而母親可能是最不重要的來源。

出生後的每一次身體接觸，嬰兒就會獲得更多的微生物。當然，陰道分娩的嬰兒情況也是如此。關鍵的區別在於，對於剖腹產出生的嬰兒，母親的陰道和腸道微生物不會與環境中的微生物一起出現在嬰兒的微生物群落中。

選擇性剖腹產和緊急剖腹產在微生物接觸方面有什麼不同嗎？

這個問題的答案可能是肯定的。嬰兒在剖腹產分娩期間是否接觸到母親的陰道微生物可能取決於母親的羊水是否破裂以及嬰兒是否在剖腹產手術前進入產道。

如果早期羊水破裂，宮頸完全擴張，後面由於某些緊急原因而不得不進行剖腹產，嬰兒可能會接觸到一些來自母親產道的微生物，即使後面分娩方式發生了變化。

我們舉兩個例子來說明，緊急剖腹產或選擇性剖腹產出生的嬰兒，微生物接觸可能會有所不同。

第一，在臨產過程中，準媽媽的羊水有時會破裂，臨產過程會一直持續到宮頸完全擴張，嬰兒移動通過產道。母親會嘗試不同的體位來保持分娩的進程，但是可能由於持續時間過長，產科醫生開始擔心嬰兒處於危險之中，通常會建議進行緊急剖腹產手術。在這個例子中，我們完全有理由假設嬰兒在剖腹產分娩之前，已經在產道中接觸到了來自母親陰道的微生物。

第二個例子選擇性剖腹產，這是一種無醫學指徵的剖腹產或按產婦要求進行剖腹產，也稱擇期剖宮產。這通常發生在分娩開始之前，甚至可能在胎兒的預產期之前。當產婦進行手術時，羊水還沒有破開，羊膜囊仍然完好無損。在這種情況下，我們可以假設嬰兒在出生之前一直呆在接近無菌的環境中，不會接觸到來自母親陰道的微生物。

當然我們還需要更多的研究，但是現有的科學調查表明，所有剖腹產出生的嬰兒與陰道出生的嬰兒相比，微生物群落都發生了改變。在任何剖腹產的情況下，即使有，嬰兒也不會像陰道分娩的嬰兒那樣獲得那麼大量的來自母親陰道和腸道的微生物。

不僅如此，第一批到達並定植在嬰兒腸道中的微生物很可能不是來自母親的陰道或腸便，這可能會影響嬰兒免疫系統的訓練，對嬰兒的長期健康造成影響。

剖腹產嬰兒和陰道分娩嬰兒身上的微生物有什麼不同？

大多數研究從廣義上比較了陰道分娩和剖腹產出生嬰兒的菌群差異。他們幾乎沒有提及出生時的確切情況，只是簡單的區分了剖腹產和順產。比如，如果是順產，從羊水破水到嬰兒出生持續多長時間，分娩前是否使用過抗生素（如果B群鏈球菌檢測呈陽性）；如果是在剖腹產，到底是選擇性剖腹產還是緊急剖腹產，手術前是否使用過抗生素，羊水是否已經破水等等。所有這些因素，無論是陰道分娩還是剖腹產，都可能影響嬰兒微生物群落的「播種」過程。

目前的研究表明，陰道分娩的嬰兒擁有的大多是乳酸桿菌和雙歧桿菌，它們是厭氧或兼性厭氧的細菌，可以在沒有空氣的情況下生存。另一方面，剖腹產嬰兒的菌群中含有更多的鏈球菌和葡萄球菌，這些大多是需氧細菌，通常來自人類皮膚，與陰道細菌非常不同。

分娩時使用抗生素對嬰兒菌群有什麼影響？

如果孕婦在懷孕或分娩期間接受過抗生素治療，腸道菌群的潛在變化情況會更加複雜。使用抗生素的一個常見原因是為了防止嬰兒感染B群鏈球菌的風險。

B群鏈球菌是一種常見的細菌，大約1/4的孕婦在她們的陰道微生物中可能攜帶B群鏈球菌。雖然大多數嬰兒在陰道分娩時暴露於B群鏈球菌沒有任何副作用，但新生嬰兒仍有患B群鏈球菌感染的重大風險。B群鏈球菌感染是一種嚴重的疾病，可導致腦膜炎、肺炎和敗血症。如果孕婦在接受B群鏈球菌篩查時呈陽性，通常在分娩時會使用抗生素。

每一次手術都有感染的風險，醫生通常會在剖腹產前給孕婦打一針抗生素，以降低手術感染的風險。孕婦的微生物群落也會因此受到影響，而在分娩過程中，嬰兒即使接觸到母體微生物，也可能是已經受到抗生素影響的微生物。

2015年發表的一項研究調查了產婦使用抗生素對嬰兒腸道菌群的影響。這項研究在2010-2012年出生的200名加拿大嬰兒中進行了調查。研究人員發現，21%的孕婦接受抗生素治療是因為她們B群鏈球菌感染的風險更高或者是因為產前胎膜破裂。另有23%的孕婦接受抗生素治療是因為她們是選擇性剖腹產或緊急剖腹產。這意味著，相當一部分孕婦在分娩前後接受了抗生素治療。

研究發現嬰兒腸道菌群的變化與產時抗生素的使用有關。與孕婦未使用抗生素的嬰兒相比，所有孕婦使用過抗生素的嬰兒，無論是陰道分娩還是剖腹產出生，在三個月大時的微生物群落都發生了顯著變化。具體來說，在三月齡時，母親使用過抗生素的嬰兒的腸道中擬桿菌和副擬桿菌更少，它們對於許多代謝活動非常重要，可以幫助抵禦有害病原體；而腸道中腸球菌和梭菌更多。剖腹產嬰兒的這種差異可以持續12個月，尤其是那些沒有母乳餵養的嬰兒。因此，無論是剖腹產還是陰道分娩，產時使用抗生素都與嬰兒腸道菌群失調有關，而母乳餵養可以改變其中一些影響。

這意味著這些嬰兒的腸道菌群不完全健康平衡。換句話說，在不使用抗生素的情況下可能存在的某些特定細菌物種可能在使用抗生素的嬰兒體內消失或者不能以最佳的數量出現。

嬰兒腸道菌群的改變為什麼值得關注？

隨著嬰兒年齡的增長，由於順產與剖腹產、是否使用抗生素、或者母乳餵養與配方奶餵養而導致的微生物群落的差異會變得不那麼明顯。有的人可能就要問了，微生物群落組成都沒有明顯差異了，那能有什麼問題呢？

這是個好問題，既然這些菌群差異沒有持續下去，那麼在最初的12個月裡，嬰兒腸道菌群的改變到底有什麼問題呢？

其實，嬰兒的微生物群落會隨著時間的推移而變化，嬰兒出生時的細菌分布與出生幾周、出生幾個月和出生一年時都不同。嬰兒腸道菌群的發育是一個循序漸進的過程，最初定植的細菌會為後來的細菌定植奠定基礎。

重要的可能不僅僅是特定細菌物種在嬰兒生命早期某個特定時間是否存在，也不是簡單地說三個月大時的菌群很重要或一歲時的菌群很重要，重要的可能是生命的第一年內腸道微生物循序漸進的發育過程。某些特定的細菌應該在特定的時間以特定的順序到達嬰兒的腸道。

剖腹產、產婦使用抗生素，甚至是配方奶餵養，都可能從嬰兒出生的那一刻起，就破壞這種循序漸進的定植模式，這可能對孩子以後的健康產生影響。

比如，有研究就調查了嬰兒腸道菌群在出生後第一年的定植模式與食物過敏之間的關係。研究發現，食物過敏的嬰兒和健康的嬰兒在一歲時的腸道菌群並沒有明顯差異，但是比較他們更早期的菌群卻發現明顯不同。嬰兒早期腸道微生物豐富度低和腸桿菌科/擬桿菌科的比例升高與隨後的食物過敏有關，因此，早期腸道細菌定植的差異可能導致後期特應性疾病的發生，包括食物過敏。

這一研究也告訴我們，嬰兒生命早期微生物定植模式的變化可能對以後的健康造成影響。特定的細菌應該在特定的時間以特定的順序到達嬰兒的腸道，這是嬰兒腸道菌群完整定植模式的一部分，任何對這一模式的幹擾都可能是導致兒童更容易發生食物過敏的因素。

如果不得不剖腹產，你可以做些什麼？

現在我們知道了剖腹產出生的嬰兒可能缺少陰道分娩時可能會獲得的特定微生物，並且這可能對免疫系統產生終身影響，但是有的時候剖腹產可能又不可避免。有的準媽媽們可能就要問了，如果到時候不得不進行剖腹產，那麼有什麼辦法可以補救嗎？

現在世界上許多地方正在嘗試兩個方面：一方面，剖腹產嬰兒出生後可以馬上放到母親的胸部進行肌膚接觸，然後從那時起完全母乳餵養；另一方面，國外的一些科學家也提出了「陰道播種」的概念，就是棉籤蘸取母親陰道中的液體，然後均勻地塗抹到剖腹產的新生兒的皮膚和嘴巴上。

剖腹產後肌膚接觸有什麼好處？

剖腹產時，嬰兒從子宮裡取出，直接交給母親，這樣就可以進行肌膚接觸。除了促進母嬰之間的聯繫，肌膚間的接觸還能在母親和嬰兒之間傳遞重要的皮膚微生物，並有助於建立母乳餵養。如果剖腹產的母親或嬰兒都沒有醫療緊急情況，母親可能根本不需要與嬰兒分開。

如果母親因為醫療緊急情況（無論是陰道分娩還是剖腹產）而不能立即與嬰兒進行肌膚接觸，嬰兒可以與父親或其它親密的家庭成員進行肌膚接觸。雖然還沒有這一塊的相關研究，但是我們可以假設它是有益的。來自父親或親密家庭成員的微生物實際上是和嬰兒有關係的，它們代表著在未來幾天可能出現在嬰兒周圍的微生物。新生兒與母親以外的人進行肌膚接觸可能還會帶來其它情感和心理上的好處。

剖腹產後母乳餵養有什麼好處？

母乳餵養是一個為嬰兒提供營養、抗體、抗炎物質、免疫組分、益生元和特定細菌的過程。這可能對所有通過剖腹產出生的嬰兒都特別有益。

有研究發現，母乳餵養可以改變一些與母親在分娩時使用抗生素有關的菌群失調。一些研究也顯示出母乳餵養對剖腹產嬰兒菌群的益處，特別是緊急剖腹產出生的嬰兒。緊急剖腹產後進行母乳餵養在促進斷奶後的腸道菌群分布方面具有益處，甚至與沒有預防性使用抗生素的陰道分娩的嬰兒相當。母乳餵養是人體的保護機制之一，哺乳可以為新生兒提供額外的保障。

無論是陰道分娩還是剖腹產，嬰兒出生後能夠立即進行肌膚接觸，並進行母乳餵養，這將使嬰兒的微生物群落受益；反過來，這也可能會極大地改善嬰兒的終身健康。

「陰道播種」是如何工作的？

「陰道播種」是將母親陰道的內容物馬上均勻的塗抹在剖腹產出生的嬰兒皮膚和嘴巴上，目的是對剖腹產嬰兒進行人工微生物「播種」，以期望其能夠像陰道分娩的嬰兒一樣獲得來自母親陰道的微生物。目前世界上的許多國家都在進行這一嘗試。

研究人員會在剖腹產手術前立即將一個類似無菌棉籤或紗布的東西插入母親的陰道，然後在進行剖腹產手術時取出並將其放入無菌培養皿中。嬰兒一出生，研究人員就會立即用它擦拭嬰兒的嘴、臉以及身體的其它部位。

這一項研究項目還處於早期階段，但是初步結果看起來很令人滿意。四個接受了「陰道播種」的剖腹產嬰兒的皮膚、腸道和口腔菌群都更像那些陰道分娩的嬰兒。這意味著，「陰道播種」技術可以部分恢復剖腹產嬰兒的微生物群落，使剖腹產嬰兒的微生物群落更接近於陰道分娩的嬰兒。換句話說，儘管他們是剖腹產出生的，但他們看起來更像順產而不是剖腹產。

當然，目前尚不清楚「陰道播種」技術是否真的對嬰兒未來的健康有益，這還需要更長時間的追蹤研究。

也許，在未來的某一天，「陰道播種」技術會成為全世界剖腹產嬰兒部分恢復菌群的一個補救措施。值得強調的是，目前的「陰道播種」技術還只是一種正在進行的科學研究程序，並不是一種推薦的標準醫療程序，未來這一過程也將不斷的規範化。如果在沒有嚴格規範的情況下進行「陰道播種」可能存在某些風險，一些潛伏在陰道菌群中的有害病原體可能會引入嬰兒，從而帶來意想不到的後果，特別是如果母親在懷孕期間沒有進行陰道菌群的篩查。希望在不久的將來，我們會對這項技術有更明確的答案，這無疑會對孕婦和嬰兒非常有幫助。

小結：

• 在過去的100年裡，出生變得越來越醫學化。常見的幹預措施包括催產、人工破膜、使用人工合成催產素、無痛分娩和剖腹產等等。迄今為止，很少有研究調查這些幹預措施對嬰兒的健康可能產生的長期影響。

• 出生是嬰兒腸道微生物定植的關鍵過程，這可能對未來一生的健康產生影響。陰道分娩的嬰兒可以獲得大量來自母親陰道和腸道的微生物，而剖腹產分娩過程可能使嬰兒失去這一過程，成為切斷母嬰之間「菌」脈傳承的一把利劍。

• 選擇性剖腹產是尚未臨產而進行的剖腹產或按產婦要求進行剖腹產。選擇性剖腹產時通常羊水並沒有破裂，嬰兒很可能不會接觸到來自母親陰道和腸道的微生物。選擇性剖腹產的嬰兒首先接觸到的微生物將是來自手術室的空氣，可能來自手術室裡醫生和護士的皮膚，而很少來自母親。

• 緊急剖腹產是在分娩前或分娩過程中出現了意想不到的緊急情況而不得不進行的剖腹產。許多緊急剖宮產手術都是在嘗試順產未果以後進行的，手術前羊水通常已經破裂，嬰兒可能在一定程度上接觸到了母親陰道的微生物。

• 選擇性剖腹產或緊急剖腹產出生的嬰兒都不會充分接觸到來自母親陰道或腸道的全部微生物，這意味著他們與陰道分娩的嬰兒相比，腸道菌群很可能發生改變，這可能會影響嬰兒免疫系統的訓練。陰道分娩的嬰兒擁有的大多是乳酸桿菌和雙歧桿菌，而剖腹產嬰兒的菌群中含有更多的鏈球菌和葡萄球菌。

• 最新的科學研究表明，通過剖腹產出生的嬰兒可以通過與母親的即時肌膚接觸和儘可能的母乳餵養獲益。準媽媽們請注意，如果不符合如果剖腹產醫學指徵時不要隨意選擇剖腹宮產，如果不得不進行剖腹產，儘量堅持母乳餵養。

• 目前，研究人員正在通過一種叫做「陰道播種」的技術將來自母親陰道的微生物轉移到剖腹產出生的嬰兒身上，目的是幫助嬰兒獲得一些陰道分娩的嬰兒可能獲得的來自母親陰道的微生物。初步結果表明，這項技術可以部分恢復嬰兒的微生物群落，使之更接近於陰道分娩的嬰兒。在未來的某一天，「陰道播種」技術或許會成為全世界剖腹產嬰兒部分恢復菌群的一個補救措施。

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