尿檢重點：血尿、蛋白尿、白細胞尿
想要準確了解患兒泌尿系統的問題、正確診斷疾病，首先就要對患兒的整體情況有所把握，除了具體的病史、起病經過，適當的檢查對我們科學具體地了解患兒病情也是必不可少的。而在泌尿系統疾患中，尿常規必然是每一位臨床醫生都會對患兒開出的基本檢查，有助於全面篩查可能的問題。
近日，在中華醫學會第二十四次全國兒科學術大會上，來自南京醫科大學附屬兒童醫院的黃松明教授對臨床工作中尿常規的解讀做了詳細而精彩的講解，讓我們一起來學習一下吧！
尿液標本，你留對了嗎？
尿常規中尿液標本的留取，常常是由家長和患兒共同完成的。但對於缺乏一定臨床知識的家長，能否正確留取所需的尿液樣本？這是臨床醫生必須關注的問題，也是必須和家長強調的問題。
是留取晨起中段尿？還是隨機尿？這個結果是否受飲水、飲食、運動的影響？留取標本前進行了大量活動能否繼續進行尿常規？還是需要擇日進行……
這些問題在醫生們開出尿常規之後，都應該和家長具體溝通清楚。
比如，尿沉渣鏡檢這個項目，晨起中段尿方能達到最佳檢查效果。因此最好能提前和家長溝通，讓他們了解晨起的定義、中段尿的採集方式，請他們配合，才能達到最好的檢查效果。
異常結果分析知多少
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「血尿」真的有血嗎？
家長常常因為看到自己的寶貝尿液呈現紅色，而當成血尿前來就醫。對這種情況，醫生們應該謹慎判斷。
紅色尿的可能原因有許多，讓我們一起來看一下：
Figure1.可能出現紅色尿的情況
圖片來源黃松明教授PPT
因此，除了肉眼觀察到紅色尿以外，血尿還需要通過具體的尿常規檢查來支持。尿常規中血尿的定義是：
離心尿沉渣鏡檢：RBC≥3個HP（取10ml清潔新鮮中段尿離心1500轉/分，5分鐘，沉渣鏡檢）
Addis尿沉渣計數：12小時RBC＞50萬
尿沉渣紅細胞計數：＞8×10^6/L
在確認真性血尿之後，判斷血尿的來源能夠很大程度上幫助我們判斷血尿的病因。
如果是暗紅色尿提示多來自腎實質或腎盂，鮮紅色或帶有血塊者提示多為下尿路出血。血尿伴大量蛋白尿時，提示病變在腎小球；如果發現管型，尤其是紅細胞管型則多為腎實質病變。
經典的尿三杯試驗也為我們提供了很大的參考價值：初段血尿常見於尿道疾病，終末血尿見於膀胱頸、三角區、後尿道疾病，全程血尿則提示腎臟、輸尿管及膀胱疾病。
通過尿沉渣鏡檢也能很大程度提示疾病病因：當腎小球病變時，紅細胞需要通過濾過膜屏障則發生變形，故而變形紅細胞>30%以上為腎小球性血尿；而如果紅細胞形態完好均勻，則多為輸尿管及以下尿路病變導致的血尿。
在明確了患兒病變位置之後就需要確定病因。血尿的原因通常有其年齡特點：
新生兒期，血尿常見於新生兒自然出血症、嚴重缺氧、窒息、腎靜脈血栓等疾病。
嬰幼兒期，血尿則多見於泌尿系感染和先天性尿路畸形。
兒童期，血尿病因以急性腎炎症候群、各類原發及繼發性腎炎為主。
2
泡沫尿——蛋白尿
尿中的蛋白無色無形，最主要的特點就是尿中出現大量泡沫。那麼蛋白尿的定義具體是什麼？我們可以通過下面三個維度來判斷患兒是否出現蛋白尿：
Figure2.蛋白尿的標準
圖片來源黃松明教授PPT
首先我們應該考慮有無其他因素影響了患兒的蛋白尿，導致患兒假陽性蛋白尿的常見原因有5個：
除了常見的尿液濃縮（尿比重＞1.025）、pH>7、肉眼血尿，受到洗必泰和過氧化氫等的汙染，或者之前由於各類操作使用了非那吡啶等尿道黏膜麻醉劑都可能造成「蛋白尿」。
而假陰性也不容忽視，如果患兒尿液稀釋（比重小於1.005）或者病因無法排除是非白蛋白尿，如本周氏蛋白等，則尿常規中的蛋白陰性並不能成為我們判斷蛋白尿陰性的證據。
蛋白尿常見有幾種類型，不同類型的治療策略不同：
一過性蛋白尿
10%的兒童會出現且更常見於年長兒中，程度一般不超過1~2+，常常由運動、發熱、寒冷、脫水、心衰、驚厥引起。
如果是運動、寒冷、發熱引起的一過性蛋白尿，則建議以寬慰家長為主。
體位性蛋白尿
特點：
無症狀，體檢時偶然發現；
無高血壓、血尿、低蛋白血症、腎功能異常；
學齡兒童常見，佔青少年蛋白尿中的60%；
晨尿陰性，活動或直立後陽性；
連續3天晨尿陰性或尿蛋白/肌酐＜0.2；
24小時尿蛋白很少超過1g。
至今病因未明，暫無需特殊處理，但當患兒出現晨尿蛋白/肌酐>0.2，或合併血尿時，應引起重視全面檢查。
持續性蛋白尿
則多提示具有器質性腎臟疾病。常見的腎小球和腎小管疾病有如下數種：
Figure3.持續蛋白尿的病因
圖片來源黃松明教授PPT
懷疑有蛋白尿時，不應以一次檢查為主，一定要結合尿比重和尿pH值，綜合判斷。一旦患兒出現持續、反覆的蛋白尿，則應在尿常規之後，進行後續相關檢查以明確病因，及時治療。
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白色尿液和「牛奶」有關係嗎？
白色尿液較為少見，但也更容易引起家長緊張。常見原因有二：
一是磷酸鹽、碳酸鹽結晶析出：在寒冷季節、小嬰兒中常見，尿液呈淘米水樣，加熱、加酸後變清。這種情況就可以讓家長寬心，不要過度緊張。
二是膿尿、乳糜尿：多由尿路感染或是淋巴管炎引起，遇到這種情況則需要進一步的具體檢查以明確病因。
尿路感染常常可以通過尿常規中的白細胞進行推斷。
尿路感染時清潔中段尿離心沉渣中白細胞≥5/HPF。腎盂腎炎患兒還可出現中等蛋白尿、白細胞管型，晨尿比重減低、滲透壓減低等表現。尿常規的白細胞脂酶也可以間接推測白細胞的存在。
而確診尿路感染，繞不過尿培養細菌學檢查，當清潔中段尿培養菌落數＞10^5/ml可以確診，10^4-10^5/ml為可疑，＜10^4/ml則多系標本汙染因素。
在確診尿路感染後，建議通過影像學檢查等確定泌尿系統有無先天性或獲得性畸形以排除反覆尿路感染的誘因，這對我們更好地確定治療方案有指示作用。
本文首發：醫學界兒科頻道
報導專家：南京醫科大學附屬兒童醫院 黃松明教授
本文整理：醫學界NCCPS 2019報導組-cosine
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