李揚
中國社會科學院學部委員
國家金融與發展實驗室理事長
為貫徹《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》，推動健康保險在健康中國建設和多層次醫療保障體系建設中發揮更大作用，國家金融與發展實驗室和上海健康醫學院聯合完成了《中國健康保險發展報告》，並於11月17日在京舉辦「中國健康保險論壇暨中國健康保險藍皮書發布會」。中國社會科學院學部委員、國家金融與發展實驗室理事長李揚參與致辭並發表主題演講，本文為業經嘉賓審閱的發言實錄。
中國社會科學院學部委員、國家金融與發展實驗室理事長 李揚
尊敬的黃洪副主席、金小桃會長，女士們、先生們，下午好！
首先，我代表國家金融與發展實驗室，歡迎大家出席「中國健康保險論壇暨中國健康保險藍皮書發布會」。舉辦這次會議是為了貫徹《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號），推動健康保險在健康中國建設和多層次醫療保障體系建設中發揮更大作用。
下面我談一下對相關理論問題的看法，也匯報一下國家金融與發展實驗室最近幾年的研究進展。
理論難題
長期以來，健康經濟學和醫療保障理論存在著兩大難題。
不確定性為健康經濟學帶來了難題。健康經濟學的開山之作是諾貝爾經濟學獎得主阿羅，在1973年的《不確定性和醫療保健的福利經濟學》一文中，他把不確定性引入分析框架。此後，健康經濟學界普遍認為，醫療服務結果的不確定性，是醫療服務的本質屬性。醫生的診療決策一定程度上具有貝葉斯估計的特徵，供需雙方無法在事前用合約的方式約定醫療服務的結果，使得醫療服務消費區別於其他服務消費，也區別於產品消費。
鑑於醫療服務結果的不確定性，醫患雙邊市場具有內在的失靈性。引入醫保支付方，把支付方和消費方分離，由支付方和提供方進行博弈，是現代醫療市場的自然選擇。現代醫療市場是包括醫療消費者、支付方和提供方在內的三邊市場，但這裡的難題是，無論是經濟學界還是數學界，都缺乏分析三邊博弈的理論工具，無法對三邊醫療服務市場提出完善的解釋。
除了健康經濟學的基本難題之外，基本醫保制度改革也為理論界提出了難題。根源在於其目標具有多元性，且多元目標難以兼得。基本醫保制度改革的主要目標通常有兩個，一是擴大醫療保障覆蓋面，直至醫療保障全覆蓋。二是發揮支付方功能，為人民群眾提供高價值的醫療服務。也就是在保持醫療質量不變的條件下，控制醫藥費用的膨脹；或者在醫藥費用不增長的條件下，提升醫療質量。前者關乎公平，後者關乎醫療資源的配置效率以及基本醫保制度的可持續問題。
在現代社會，資源配置的方式大致有三種，分別是政府、市場和公民社會，前者屬於公法領域，後兩者大致屬於民商法領域，近百年來各國醫改的實踐表明，無論哪一種資源配置方式，都無法滿足基本醫保制度兩個目標同時達成的需要。這也導致百年來，理論界關於基本醫療保障領域應當是政府主導還是私人領域主導的爭論不絕於耳。
我們在醫療保障領域的研究特色
第一，創新研究視角，逐漸擺脫「政府」與「市場」二分法。我們長期跟蹤全球基本醫療保障改革，發現典型國家已不存在純粹的政府主導或是純粹的私人領域主導，而是二者有機結合，構建公私合作制，融合公私兩種治理方式之長，探索建立共建共治共享的基本醫保治理格局。相關文章發表於國內重要期刊，並出版了專著。健康保險交易所是與基本醫保公私合作制相關的交易機制，我們也取得了相關研究成果，獲得了上海市金融創新理論研究獎項，並出版了專著。
從歐美國家的經驗看，健康保險業的發展受到基本醫保公私合作制改革的較大影響，基本醫保公私合作（PPP）業務成為健康保險業功能創新的基礎。鑑於研究對象的複雜性，研究視角需要相應改變，基於自願原則的健康保險市場供需分析視角需要加以拓展。國內外大多數研究報告把「健康保險業（health insurance industry）」和「商業健康保險」混為一談，我們對二者加以明確區分，因為健康保險業的業務包括兩部分，一是基於民商法、自願原則和營利性原則，經營商業健康保險業務；二是基於強制原則、保本微利甚至非營利原則，經營基本醫保的公私合作（PPP）業務，比如我國保險業經營的大病保險業務。
第二，深入基層，走理論和實踐結合之路。國家金融與發展實驗室採取了田野調查方法，深度參與「健康黃驊」基層醫改，提出家庭醫生「管醫保」方案，推動了基層醫療服務和醫療保險的聯動機制創新，這一模式受到國務院督查室發文肯定，在實驗室2019年《「健康黃驊」基層醫改樣本》報告座談會上，世界衛生組織（WHO）、國家衛健委基層醫療司和疾控局的專家以及學界代表對這一模式給予肯定，並提出了改善建議。相關報告在《健康保險藍皮書2019》出版。
第三，重視學科融合，打造與醫學界的合作研究平臺。一是與上海健康醫學院合作編寫《健康保險藍皮書：中國健康保險發展報告》系列研究報告。《健康保險藍皮書》將在北京和上海隔年輪流發布，北京和上海也是全國優質醫療資源最集中之地，對於高質量研究成果的需求也是最大的。二是與中華醫學會開展研究合作，推動健康管理與健康保險的結合。三是開展國際交流，與德國醫療保障界專家保持長期交流。
小結
從更長時期看，醫療技術的進步擴展了患者的消費可能性，再加上人均GDP的提高、慢性病高發和人口老齡化等因素，推動我國醫藥費用趨勢性上漲，也將帶動政府基本醫保基金支出趨勢性增長。同時，經濟增速回落，企業繳費負擔加重，基本醫保基金收入增速存在一定的下滑壓力。政府基本醫保的發展態勢發生了較大改變，保險業在醫療保障體系中的發展環境隨之而變。
醫療保障體系的變化，再加上數字經濟發展，對於健康生態圈和醫療服務體系的影響也將是深刻的。
針對上述變化提出的一系列重大課題，我們將加強研究，完善理論與實踐相結合、國際視野與國內實際相結合的研究模式，進一步發揮智庫功能，為健康中國建設作出應有的貢獻。
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中國社會科學院國家金融與發展實驗室設立於2005年，原名「中國社會科學院金融實驗室」。這是中國第一個兼跨社會科學和自然科學的國家級金融智庫。2015年6月，在吸收社科院若干其他新型智庫型研究機構的基礎上，更名為「國家金融與發展實驗室」。2015年11月，被中國政府批准為首批25家國家高端智庫之一。