如何避免誤診心外症狀起病的診暴發性心肌炎

2020-12-18 騰訊網

當暴發性心肌炎以心外症狀起病時，如發熱、疲乏、咳嗽、噁心、嘔吐、腹痛、氣促、煩躁不安、暈厥、抽搐等，往往不能早期診斷，常誤診為急性胃腸炎或顱內感染等，加之該病病情進展迅速，使患兒錯失治療良機，導致死亡。所以，避免漏診、誤診暴發性心肌炎至關重要。

如何避免漏診、誤診小兒暴發性心肌炎？需從臨床症狀、體徵和輔助檢查（實驗室檢查及影像學檢查）三方面入手。

1

臨床表現

大多數患兒病前 2 周內有明確的前驅感染史，而後以發熱、噁心、嘔吐、腹痛、咳嗽、氣促、煩躁不安、暈厥、抽搐、乏力等症狀為首診[1、2、3、4、91]，在每個患兒只有 5～6 分鐘的就診時間裡，多不能引起醫師的注意。

所以，對於以嘔吐、腹痛等消化道症狀來診的患兒，在診斷消化系統疾病並對症處理治療無效者，或病情進行性加重伴有不能解釋的精神萎靡、面色蒼白等症狀時，需考慮他系統危重症的可能。

2

查體

因暴發性心肌炎進展快，就診時體徵可能不明顯，然後病情可突然加重，體徵也隨之出現明顯的改變，重點查體在肺部、肝臟及心臟的體徵上，並且強調動態觀察。

梁中信[5]曾報導一例以發熱嘔吐為首發症狀的重症心肌炎，經補液後症狀加重，查體雙肺滿布大中水泡音、肢端肘膝以下發涼，CRT 4～5s，考慮為休克。

在機械通氣呼吸支持、擴容補液及抗感染等綜合治療後，病情再次加重，出現心率快、心音低頓、心界擴大、呼吸增快、肝臟呈進行性腫大等體徵，這一切都提示著心臟泵功能的衰竭，而患兒一開始便經歷了急性胃炎、肺炎、休克（低血容量性？感染性？）等診斷。

4 名曾以驚厥為首發症狀，診斷為癲癇的患兒，經過醫師查體發現，患兒面色蒼白、心動過緩伴心律不齊、心音低鈍等體徵，便對癲癇診斷提出懷疑，於完善相關檢查後糾正診斷為暴發性心肌炎[9]。可見認真查體在疾病診斷中的重要性。

3

輔助檢查

心內膜心肌活檢是診斷暴發性心肌炎的金標準，但為有創檢查，限制了其臨床運用及推廣。梁中信[5]在該例誤診病例報導中總結，該病例未能正確評估治療過程中心功能的變化，致未能及時行心電圖及心臟彩超檢查，導致誤診誤治，所以，必要時完善相關檢查至關重要。

實驗室檢查：有 Mb、CK、CK-MB、cTn I、AST、BNP 等升高。其中，Mb 升高最早，但特異性低，所以有較高的陰性預測值作用；相比之下，肌鈣蛋白是診斷心肌損傷的首選標誌物, 但心肌酶學的水平高低與臨床表現輕重多不呈正比關係。而 AST、BNP 水平過高、cTn 初始或峰值>1ng/mL 為患兒預後差的預測指標[6、7]。

胸片：心影增大。

心臟彩超檢查：左心室內徑增大、室壁運動異常、瓣膜反流、左室射血分數降低、心包積液等表現，其中，左室射血分數降低是暴發性心肌炎患兒預後的獨立危險因素[8]。

心電圖檢查：ST-T 段弓背向上抬高，心機缺血表現[5]；期前收縮、竇性心動過速、房室傳導阻滯、室上性心動過速、室性心動過速、室顫等，並且，有學者認為，心電圖改變可能較肌性損害酶學改變出現更早[10]。如表現為急性心肌梗死樣，一般無急性心肌梗死時的鏡面效應[4]，無急性心肌梗死時心電圖的動態改變[11]。

4

總結

暴發性心肌炎常以心外症狀起病，且缺乏特異性診斷方法，早期診斷多不容易，所以，要避免誤診、漏診則需要將臨床表現、體徵及實驗室檢查綜合分析，相輔相成。

參考文獻

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[11] 於俠，等. 酷似急性心肌梗死的小兒爆發性心肌炎的臨床分析 [J]. 中國婦幼保健，2004，19：74-75

策劃：syncode

題圖來源：站酷海洛

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