周遜 腎內科主任
尿蛋白高，既是腎病患者常見表現，也是慢性腎臟病進行性進展的危險因素。如若腎病患者較高的尿蛋白長期不能控制下來，則更容易發展成尿毒症。因此，當檢查發現患者仍有明顯尿蛋白時，即24小時尿蛋白定量超過300mg的少量蛋白尿，或超過1000mg的中等量蛋白尿，甚至超過3500mg的大量蛋白尿，都屬於尿蛋白高，化驗尿常規可顯示為PRO +、2+或3+，也有化驗室顯示為尿PRO 4+。
腎病患者首次檢查尿蛋白高，並不代表腎病就很嚴重，也不能說明預後就一定不好。但是，如若患者的尿蛋白一直未能控制下來，其最終結局及預後大多是不好的。因此，面對尿蛋白高的腎病患者，積極治療是必須的，而在用藥上需把握如下五個關鍵點。
1.準確判斷病情
先要看尿蛋白高到何種程度，是少量蛋白尿（24小時尿蛋白定量＜1000mg）、中等量蛋白尿（24小時尿蛋白定量≥1000mg），還是大量蛋白尿（24小時尿蛋白定量≥3500mg），亦或是超大量蛋白尿（24小時尿蛋白定量≥8000mg）。還要弄清楚原發病是何種疾病，是IgA腎病、膜性腎病、過敏性紫癜性腎炎、糖尿病腎病，還是狼瘡性腎炎或者B肝病毒相關腎炎及高血壓性腎損害等等，都必須作出準確判斷。不能一看到尿蛋白高，就馬上加藥，而應該等病情診斷與嚴重性弄清楚之後，再決定如何藥物及用何種藥物。
2.個體化用好藥
通常情況下，當IgA腎病患者24小時尿蛋白定量≥1000mg或者腎病症候群患者24小時尿蛋白定量≥3500mg或狼瘡性腎炎尿蛋白高且處於「狼瘡」活動狀態等情況時，都應考慮使用以糖皮質激素為主的治療方案聯合用藥。但也並非絕對，還是要結合具體病情採取個體化用藥。當患者的腎小球硬化比例非常高伴有雙腎萎縮，就算IgA腎病患者的24小時尿蛋白定量≥1000mg，也不一定都得使用糖皮質激素，而應該以保護腎功能及延緩腎病進展為主要治療措施。當患者已有嚴重股骨頭壞死，就算腎病症候群患者的24小時尿蛋白定量≥3500mg，也不建議繼續使用較大劑量的糖皮質激素，而應該重新調整藥物，應以他克莫司或其它免疫抑制劑治療為主。也就是說，同樣是一種疾病，治療應該採取個體化用藥方案。
3.提升抗病能力
尿蛋白高的腎病患者，不能只知道用藥降蛋白，由於腎病本身原因，再加上某些藥物具體免疫抑制作用，患者容易有免疫功能低下現象。如若僅強調降蛋白、降蛋白、降蛋白，而忽略了提升患者的抗病能力，則最終可能適得其反。一旦出現免疫功能嚴重低下，結果不是能不能降低尿蛋白的問題，而是合併感染後將很難治癒而危及生命。因此，尿蛋白高的腎病患者在用藥治腎病降蛋白的同時，提升免疫功能的治療應貫穿整個過程。一方面，不能超量或長時間使用激素與免疫抑制劑；另一方面，還應該加用增強免疫功能的藥物，如人工蟲草製劑及玉屏風等。
4.鞏固治療效果
不能以為尿蛋白降下來了，腎病患者就萬事大吉了。治癒腎病是一系統工程，尿蛋白降下來或轉陰後，只完成了「長徵」的第一步，後面還有很長的路要繼續走。即還需要鞏固治療效果，有的藥物需要長期服用，如IgA腎病患者使用的沙坦或普利類藥物；有的藥物需要逐漸減量，如腎病症候群患者使用的糖皮質激素；有的藥物可能永遠停不下來，如高血壓腎損害患者使用的降壓藥與糖尿病腎病患者使用的降糖藥等等。
5.避免誘發因素
尿蛋白高的腎病患者，在用藥高峰期、藥物減量過程中及維持用藥或停藥後，都會遇到各種誘發因素，而這些誘發因素又會導致腎病加重或復發。在這些誘發因素中，與感染有關的因素包括，普通感冒、流感、扁桃體炎、氣管支氣管炎、肺炎、口腔感染、腸道感染、尿路感染、肛周膿腫及皮膚感染等，其它誘發因素包括，劇烈運動、過度勞累、口味太重、縱慾過度及熬夜不睡等等，都應該避免與防治。
在用藥上，只有把握好如上五個關鍵點，治腎病降蛋白才能獲得更好更穩定更持久的治療效果。
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