2020年11月3日，神經病學雜誌Neurology在線發表了《重症肌無力管理國際共識指南：2020更新》[1]，這是繼2016年發表首個重症肌無力管理國際共識指南後第一次更新。讓我們一起搶先看一下2020版共識指南的重點內容。
此次共識指南依舊由美國重症肌無力基金會（the Myasthenia Gravis Foundation of America,MGFA）任命的工作組專家來制定，與2016年指南制定時不同，此次工作組增加了一名來自南美的新成員。新共識指南更新的推薦主題根據2013年以來發表的重症肌無力（myasthenia gravis,MG）治療研究篩選出來。工作組專家對各個主題進行了3輪匿名電子郵件投票，每項推薦內容均進行打分，滿分9分。
其中，1-3分：不適當；4-6分：不確定；7-9分：適當。因此這版指南中我們可以看到每項推薦內容後面均附有專家打分的中位數和範圍。
本次指南更新的6個主題如下：
胸腺切除
眼肌型重症肌無力
利妥昔單抗
甲氨蝶呤
伊庫麗單抗
免疫檢查點抑制劑
（由於證據質量低，體育鍛鍊這一主題被排除了）
我們將以問答的形式介紹各個主題的新增推薦意見，以便大家理解這些推薦意見背後的臨床問題有更多認識和思考。
Q1：非胸腺瘤乙醯膽鹼受體（AChR-Ab）陽性的全身型MG患者有必要切除胸腺嗎？應該該選擇哪種胸腺切除方式？AChR-Ab陰性或者其他抗體陽性的MG患者呢？指南對「胸腺切除」的推薦
1a.年齡18-50歲的非胸腺瘤AChR-Ab陽性的全身型MG患者，應當在疾病早期考慮進行胸腺切除來改善臨床結局，進而使免疫治療需求和疾病惡化導致的住院需求最小化。（中位評分：9，範圍：2-9）
1b.AChR-Ab陽性的全身型MG患者如果最開始的足量免疫抑制治療無反應或者發生難以耐受的治療副反應，強烈考慮胸腺切除術。（中位評分：9，範圍：5-9）
2.MG患者進行胸腺切除是擇期的，並且應當在患者穩定、安全的時候進行，因為術後的疼痛和機械因素可能限制呼吸功能。（中位評分：9，範圍：9）
下列推薦與2016年指南相同
3.內鏡和機器人進行行胸腺切除術的實施逐漸增多，在有經驗的中心有良好的安全性追蹤隨訪記錄。RCT研究數據目前不可獲得。基於不同研究之間的比較，侵襲性減少的胸腺切除方式可能與侵襲性的方式產生的效果類似。（中位評分：9，範圍：4-9）
4.如果AChR-Ab陰性的全身型MG患者對免疫抑制（immunosuppressive,IS）治療無充分反應，或者為了避免/最小化IS治療不可耐受的副反應，可以考慮進行胸腺切除。目前的證據尚不支持MuSK抗體、LRP4抗體或聚集蛋白（agrin）抗體陽性作為MG患者進行胸腺切除的指徵。（中位評分：9，範圍：6-9）
Q2：眼肌型MG患者推薦用藥的次序是什麼？皮質類固醇的劑量建議使用多少？是否也應考慮進行胸腺切除？指南對「眼肌型MG」的推薦
1.眼肌型MG患者如果眼肌麻痺或眼瞼下垂對膽鹼酯酶抑制劑無反應，症狀影響功能或者對患者來說十分不便，應當進行IS治療。（中位評分：9，範圍：7-9）
2.皮質類固醇應當作為眼肌型MG患者初始的IS製劑。當單獨使用皮質類固醇無效、有禁忌或者不能耐受時，可能需要考慮非類固醇IS製劑。（中位評分：9，範圍：6-9）
3.來自一項小型RCT研究的數據顯示眼肌型MG患者使用低劑量皮質類固醇可能是有效的，並且或許可以避免大劑量皮質類固醇相關的副反應。（中位評分：9，範圍：4-9）
4.AChR-Ab抗體陽性的眼肌型MG患者，如果對乙醯膽鹼酯酶抑制劑反應不充分，並且也不願意接受IS治療或者有禁忌，或者對IS製劑抵抗時，可以考慮進行胸腺切除。（中位評分：8，範圍：5-9）
推薦1與2016年指南相同。
1.MuSK-Ab陽性的MG患者如果對最初的免疫治療反應不佳，應當將利妥昔單抗作為早期治療選擇。（中位評分：9，範圍：4-9）
2.對於難治性AChR-Ab陽性的MG患者，利妥昔單抗的療效還不十分確切。若果患者對其他IS治療無反應或不能耐受，可以將利妥昔單抗作為選項。（中位評分：8，範圍：4-9）
指南對「甲氨蝶呤」的推薦
1.儘管缺乏來自RCT的證據，不耐受或者沒有更好的RCT證據支持對非類固醇製劑反應的全身型MG患者，口服甲氨蝶呤可考慮作為非類固醇製劑（中位評分：9，範圍：5-9）
Q5：伊庫麗單抗用於哪類患者？是否應當考慮腦膜炎的預防？1.伊庫麗單抗可以考慮用來治療嚴重的、難治性的AChR-Ab陽性的全身型MG患者。（中位評分：9，範圍：2-9）
2.伊庫麗單抗治療MG的作用可能隨著時間延長而變化。只有更深入的研究證據出現時才能比較與其他治療的花費和療效問題；如果其他的免疫治療不能成功的達到治療目標，可以考慮使用伊庫麗單抗。（中位評分：9，範圍：5-9）
3.在患者使用伊庫麗單抗治療之前，免疫實踐諮詢委員會的推薦或者其他關於腦膜炎球菌性腦膜炎的地方指南應當被遵循。（中位評分：9，範圍：8-9）
4.未來的研究應當包括評估達到和維持治療目標所需要的的伊庫麗單抗的療程，伊庫麗單抗在其他MG人群中（伴有胸腺瘤、血清陰性的MG患者）以及其他疾病階段的MG患者中（MG危象，惡化，非難治性的AChR-Ab陽性的MG患者的早期治療）的療效。（中位評分：8，範圍：4-9）
Q6：進行免疫檢查點抑制劑（Immune Checkpoint Inhibitors,ICIs）治療的患者MG的發生率大概是多少？如何與進行ICIs治療的患者進行溝通？進行ICIs治療的患者如果發生了MG如何處置？當前，ICIs治療是腫瘤領域的熱點問題，例如大家已經耳熟能詳的PD-1抑制劑。已經有研究注意到，接受ICIs治療的患者，有發生MG的可能性。指南新增對接受ICIs治療患者發生MG相關問題的解釋和推薦，可謂此次指南的亮點。指南綜合既往研究的數據，指出PD-1抑制劑治療的患者中，預計MG的發病率為0.12%-0.2%[1]。
指南對「ICIs」的推薦
1.應當與擬接受ICIs治療的患者討論MG和其他免疫介導的神經系統疾病的風險。（中位評分：9，範圍：5-9）
2.目前為止，沒有證據支持或反對非MG患者在開始ICIs治療前進行AChR-Ab檢測。（中位評分：8，範圍：7-9）
3.ICIs相關的MG通常是嚴重的，有較高的呼吸危象的發生率。（中位評分：8，範圍：5-9）
4.至少對於控制良好（最少症狀狀況或者更好）的患者，先前存在MG不是ICIs的絕對禁忌症；然而，這些患者：
a.也許應當避免聯合治療（抗-CTLA-4聯合抗-PD1/PD-L1單克隆抗體），因為可能有較高的嚴重免疫相關不良反應的風險。
b.必須進行嚴密的臨床監測，尤其是對於呼吸功能和延髓功能來說更是這樣。
c.儘管對ICIs的治療反應對於接受免疫抑制治療的患者來說似乎很少令人滿意，但MG治療應當繼續維持，接受ICIs治療之前MG已經緩解的患者甚至可以重啟治療。（中位評分：8，範圍：5-9）
5.接受ICIs治療的患者如果發生明顯的MG，可能需要採用高劑量皮質類固醇聯合血漿置換或IVIg早期積極的治療。撤除ICIs的決定由患者的腫瘤狀態來決定。（中位評分：8，範圍：7-9）
指南在每個主題的推薦意見之前進行了簡要背景介紹和相關文獻複習，這部分內容同樣精彩。最後，閱讀原文為大家附上原文連結，可以進一步閱讀學習。
參考文獻：
[1]Narayanaswami P,Sanders DB,Wolfe G,et al.International consensus guidance for management of myasthenia gravis:2020 update[published online ahead of print,2020 Nov 3].Neurology.2020;10.1212/WNL.0000000000011124.doi:10.1212/WNL.0000000000011124
本文首發：醫學界神經病學頻道
整理：HH
責任編輯：溪子