摘要
2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎逐漸蔓延，終止早期妊娠的手術屬於限期手術，為保證在當前形勢下順利、規範、安全地終止早期妊娠，特制定本專家指導建議，供臨床參考。
關鍵詞 新型冠狀病毒肺炎；早期妊娠；手術流產；防控
DOI：10.3760/cma.j.issn.2096-2916.101441-20200218-00069
2019年12月以來，湖北省武漢市陸續出現了新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia)[1]疫情，現已蔓延至我國其他地區和境外[2-3]。目前全國(含港澳臺)已確診病例七萬餘例。世界衛生組織(WHO)宣布將該疾病正式命名為2019冠狀病毒病(coronavirus disease，COVID-19)[4]。該病作為急性呼吸道傳染病，傳染性強，有一定致死率，已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[5]。
終止早期妊娠的手術屬限期手術，擬終止妊娠的女性不宜因外界因素等待過久，以避免因孕周增大而增加手術難度和手術併發症機會。此外，難免流產、不全流產、稽留流產一經診斷，均應及時手術/藥物處理，以減少大出血、感染、組織機化粘連和凝血功能障礙等併發症發生。在當前COVID-19流行的形勢下，為保證終止早期妊娠過程順利、規範、安全地進行，中華醫學會計劃生育學分會特制定以下專家指導建議，力爭具有實用性和可操作性，供臨床參考。
01
概述
新型冠狀病毒為β屬的冠狀病毒，其基因特徵與嚴重急性呼吸症候群冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV)和中東呼吸症候群冠狀病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV)有明顯區別，目前研究發現與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達85%以上[5]。流行病學特點顯示，傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無症狀感染者也可能成為傳染源；傳播途徑以經呼吸道飛沫和密切接觸傳播為主，在相對密閉的環境中長時間暴露於高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能，人群普遍易感。基於目前的流行病學調查，潛伏期1~14d，多為3~7d[5]。因潛伏期和無症狀感染者也可具有傳染性，故門診就診者的排查至關重要，避免漏診COVID-19病例。醫務人員應強化標準預防措施的落實，根據醫療操作可能傳播的風險，做好個人防護、手衛生、門急診管理、環境通風及空氣消毒、物體表面的清潔消毒和醫療廢棄物管理等醫院感染控制工作，最大可能避免醫院感染發生和醫院聚集性疫情出現。
02
加強新型冠狀病毒肺炎
知識和防護培訓與宣教
制定新型冠狀病毒肺炎相關培訓計劃，依據工作人員崗位特點開展有針對性培訓，提高防控及診療能力。
1. 對計劃生育門診醫務人員包括輔醫、保潔等全員進行普遍適用的新型冠狀病毒知識培訓和防護培訓，對高暴露風險區域的工作人員重點培訓，進行現場演示與實際操作，使其熟練掌握新型冠狀病毒感染的防控知識、方法與技能。
2. 培訓內容包括：COVID-19防控與診療相關知識，醫務人員穿脫防護用品培訓及醫院感染管理相關制度等。
3. 在預約大廳、候診區等場所利用海報、宣傳視頻等多種形式對就診者和家屬、陪同人員進行宣教，內容包括手衛生、呼吸道衛生、咳嗽禮儀、消毒隔離及醫療廢物的處置等。
03
門診首診
除門診日常流程外，強調對前來就診及陪同人員進行COVID-19相關病史的篩查。計劃生育門診篩查鑑別COVID-19流程圖詳見圖1[6]。
1. 門診入口處給就診者測量體溫，發熱者直接導向醫院發熱門診就診。若為疑似病例，請按COVID-19相關規定流程診治；若為確診病例，應轉到本轄區的指定醫院進一步治療或手術流產。
2. 體溫正常的就診者，詢問以下9個問題(「九問」)，其中第1~4條是流行病學史篩查[5]，第5~7條是臨床症狀篩查，第8~9條是相關高危因素篩查[6]。填寫醫院表格，並書面籤字確認：姓名、身份證號、地址、聯繫方式並強調受法律約束。僅限一名家屬陪同，與就診者一樣測量體溫並接受詢問和書面籤字確認。就診者和家屬均應正確佩戴口罩。
（1）您14d內去過武漢市及周邊地區，或其他有病例報告的社區，或在以上地區居住過嗎？
（2）您14d內與COVID-19感染者(核酸檢測陽性)有過接觸嗎？
（3）您14d內接觸過來自疫情高發地區(這些地區根據相關部門的通知調整)，或來自有病例報告社區的發熱或有呼吸道症狀的人嗎？
（4）您的周邊有2人及以上的確診COVID-19病例或無症狀感染者嗎？
（5）您14d內有過發燒嗎？
（6）您14d內有咳嗽、咳痰、憋氣、咽痛、胸痛等呼吸道症狀嗎？
（7）您14d內有乏力、肌痛或腹瀉等不適嗎？
（8）您14d內坐過飛機、火車、長途汽車或去過其它醫院嗎？(最好有相關證明，醫院留存)
（9）您14d內參加過2人以上的聚會或去過其他人多的公共場所嗎？
3. 就診者及家屬均排除上述問題並雙方籤字確認後方可進入診室，注意一人一診室，僅允許一名家屬進入。醫生再次對就診者和家屬進行上述「九問」，醫生與就診者和家屬間應該保持1.0~1.5m的距離。
4. 建議對於有生育條件的就診者儘量勸其繼續妊娠。
5. 進行婦科檢查和婦科B超時，就診者單人單巾單墊。建議多採用腹部超聲，避免就診者分泌物的汙染。
6. 醫務人員應充分做好防護。門診醫生戴一次性工作帽、醫用外科口罩和工作服，必要時外罩一次性隔離衣、戴一次性乳膠手套[7-8]；進行婦科檢查和婦科B超時，除上述防護外，醫生應佩戴一次性使用乳膠手套或丁腈手套及護目鏡，在接觸不同就診者或手套破損時及時更換手套並進行手衛生。
7. 實驗室檢查：除血常規、B肝五項等常規化驗外，需增加檢測C反應蛋白(CRP)，多數COVID-19患者CRP和血沉升高，降鈣素原正常[5]。血常規注意白細胞計數及淋巴細胞計數。
8. 胸部影像學：採用CT進行胸部檢查。尤其欲行無痛人工流產時，應行胸部CT檢查，避免遺漏肺部炎性病變，導致術中病毒播散。
9. 若有流行病學接觸史，應隔離滿14d後再考慮手術，實驗室及胸部影像學檢查當日最佳(建議不超過48h)，必要時複查。
10. 術前檢查完善後，可預約手術。鑑於目前疫情，提倡減少手術流產量，根據病情輕重緩急合理安排每日手術；藥物流產因需留院觀察時間長且需反覆複診，建議疫情期間暫停；不全流產和稽留流產可採用居家輔助藥物或期待治療[9]，必要時再做清宮術等操作，以儘可能減少呼吸道感染的風險。但應向期待治療的患者講明，觀察期間有陰道大出血風險，強調如果陰道出血多或腹痛劇需隨時急診。預約手術流產者就診流程詳見圖2[6]。
11. 人工流產後關愛(PAC)工作中的集體宣教環節應暫停，以避免人群聚集。建議有針對性地進行單獨諮詢，並且儘可能說服就診者在人工流產術後立即使用高效避孕措施，特別推薦長效可逆避孕措施，避免再次發生意外妊娠。
04
手術流產當日
1. 受術者和家屬再次體溫檢測及核查流行病學史等「九問」並雙方籤字確認。
2. 再次核對術前各項檢查結果是否均無異常，再次告知圍手術期注意事項，完善病歷相關籤字，再次告知人工流產即時落實長效可逆避孕方法的必要性和可行性，切實落實避孕措施。
3. 受術者逐個進入，在計劃生育手術室隔離區受術者更衣室更換口罩、拖鞋、滅菌病患服、佩戴一次性手術帽，並洗手消毒，注意受術者一人一室或單人依次更衣。
4. 關於手術麻醉：如果採用無痛人工流產，要保證醫療安全，儘量減少呼吸道操作，如放置喉罩或插管。建議多採用局麻手術，如利多卡因宮頸阻滯等。
5. 手術醫生眼睛、眼結膜及面部等可能受到受術者血液、體液、分泌物等噴濺，需佩戴醫用防護口罩、護目鏡或防護面屏、穿防護服或一次性防滲手術衣，以及一次性手術帽、一次性乳膠手套和一次性鞋套[7,10]，並且術中防止受術者血液及體液飛濺造成汙染。重複使用的護目鏡每次使用後，及時進行消毒，乾燥備用。麻醉醫生應佩戴防護面屏，避免感染。嚴格執行計劃生育手術室單人單間的原則。
6. 計劃生育手術室內應精簡手術參與人數，在疫情期間暫停培訓人員進入。
7. 需要手術處理的急診病例，若存在危險因素(「九問」中第1~7條任何一條，第8~9條需高度重視)但未達疑似診斷標準者，建議開闢高風險感染者專用手術室進行急診手術；疑似COVID-19感染患者，按照醫院相關規定上報，取得相關科室配合後，通過專用通道進入感染專用手術室完成手術，有條件的醫療機構在負壓手術室實施手術[6]。醫務人員穿防護服和防滲手術衣，並戴雙層手套和鞋套，帶護目鏡或防護面屏，全身防護密封檢測，或將醫用防護口罩、護目鏡或防護面罩換為全面具或帶電動送風過濾式呼吸器[8]。術後，醫務人員應根據醫院規定進行健康觀察。
8. 術後觀察室宜一人一室，若條件不允許，床位之間應至少隔開1.5m。 9. 所有設備、用具、藥品等必須一人一用，兩個手術之間要進行空氣和物體表面的清潔與消毒。嚴格終末消毒。 手術流產當日流程和急診病例診治流程詳見圖3和圖4[6]。
05
術後管理
1. 開通術後隨訪電話及網約問診，減少受術者複診到院次數。
2. 建議分散就近的原則進行複診，非急症情況可不複診或減少複診次數。
3. 如遇陰道出血大於月經峰值量、腹痛嚴重、發熱等隨時就診。
4. 若發現宮腔積液或可疑殘留，給予藥物保守治療，之後酌情複查，必要時二次手術。
5. 利用網絡（微信）做好流產後避孕的隨訪和諮詢，防止再次意外妊娠和人工流產。
06
消毒
1. 受術者血液、分泌物、嘔吐物的消毒
少量汙染物可用一次性吸水材料(如紗布、抹布等)沾取5000~10000mg/L的含氯消毒液(或能達到高水平消毒的消毒溼巾/幹巾)小心移除。大量汙染物應使用含吸水成分的消毒粉或漂白粉完全覆蓋，或用一次性吸水材料完全覆蓋後用足量的5000~10000mg/L的含氯消毒液澆在吸水材料上，作用30min以上(或能達到高水平消毒的消毒幹巾)，小心清除乾淨。清除過程中避免接觸汙染物，清理的汙染物按醫療廢物集中處置[11]。
2. 醫療設備的消毒
負壓吸宮機需使用一次性管道，可重複使用的管道、容器使用後，應立即用5000~10000mg/L含氯消毒溶液浸泡30~60min以上再清洗、消毒滅菌。體溫計、聽診器、心電圖電極、止血帶、血壓計等使用後用75%酒精或含氯消毒劑擦拭消毒或浸泡[7]。
為避免使用同一超聲探頭檢查造成交叉感染，建議在超聲檢查前將耦合劑塗在探頭表面，然後將探頭置入一次性探頭套中，再將耦合劑塗在探頭套表面進行檢查[12]。超聲探頭應一用一消毒，常規接觸體表的探頭可使用含有季銨鹽類或過氧化氫的消毒劑擦拭消毒；腔內探頭使用含有戊二醛或過氧化氫的消毒劑浸泡消毒，有條件的醫療機構也可採用超聲探頭消毒機對探頭實施消毒。
3. 計劃生育手術室和術後觀察室消毒
無人狀態下可使用紫外線燈照射(1h以上)或選擇過氧乙酸、二氧化氯、過氧化氫等消毒劑，採用超低容量噴霧法進行空氣消毒[11]。環境物體表面可選擇含氯消毒劑、二氧化氯等消毒劑擦拭、噴灑或浸泡消毒。所有消毒產品應符合國家衛生健康部門管理要求[11]。
4. 婦科檢查室、婦科B超室、受術者更衣室
房間應通風良好，無人狀態下建議使用紫外線燈照射或化學消毒方法進行空氣消毒。環境物體表面無明顯汙染時，採用溼式清潔消毒；當受到就診者血液、體液等明顯汙染時，可去除汙染物後，選擇含氯消毒劑、二氧化氯等消毒劑擦拭、噴灑或浸泡消毒。所有消毒產品應符合國家衛生健康部門管理要求[11]。
5. 計劃生育門診診室消毒
房間加強通風，至少每日上、下午各通風1次，每次不少於30min，必要時進行空氣消毒。環境物體表面無明顯汙染時，採用溼式清潔消毒，當受到就診者血液、體液等明顯汙染時，按前述方法去除汙染物並清潔和消毒[13]。
小結：目前在COVID-19疫情下，應全面加強相關知識和防護的培訓與宣教，在嚴格的感染防控下規範有序地終止早期妊娠和實施手術，加強高風險感染人群防控，對於疑似病例早發現、早診斷、早隔離、早報告，有效遏制院內聚集性感染出現是當務之急。