分析病情不能光看指標，還要結合病人實際情況！
作者丨山東省濟南醫院糖尿病診療中心
主任醫師 王建華
來源丨醫學界內分泌頻道
上一篇中，我們總結了甲功報告單上常見指標的含義（如何破譯「甲功」報告的密碼？丨 入門篇）。本篇中，我們將更深入地討論這一話題。
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妊娠與非妊娠甲功正常值不同
妊娠期體內發生的一些生理和激素水平變化會影響甲狀腺功能，由此導致妊娠期的甲功與非妊娠期有所不同。妊娠期對甲狀腺功能影響最重要的兩種激素是人絨毛膜促性腺激素（hCG）和雌激素。在妊娠早期，hCG增高可刺激甲狀腺分泌，導致促甲狀腺激素（TSH）輕微下降（稱為「亞臨床甲亢」），到妊娠中後期TSH逐漸恢復正常。
雌激素可使血清中甲狀腺激素結合蛋白（TBG）的含量增加，因血液中99%的甲狀腺激素（TH）都是和甲狀腺結合蛋白結合在一起的，實驗室測定的總甲狀腺激素（TT3、TT4）水平可能會輕微升高，而游離甲狀腺激素（FT3、FT4）通常保持正常。因此，在妊娠早期化驗甲功發現TSH輕微下降，TT3、TT4輕度升高，孕媽不用擔心，因為這不是甲亢，而屬於孕期正常的生理變化。
2011年美國甲狀腺協會（ATA）指南首次提出妊娠期特異的TSH參考值：孕早期（T1期）0.1～2.5mlU／L；孕中期（T2期）0.2～3.0mlU／L；孕晚期（T3期）0.3～3.0mlU／L。
我國滕偉平教授的研究顯示，中國人群血清TSH水平普遍升高，ATA提出的妊娠期TSH正常範圍並不適合中國孕婦，建議採用本地區的妊娠特異性TSH參考值；無條件獲得妊娠特異性參考值的醫院，可以採用我國《妊娠和產後甲狀腺疾病診治指南》提出的參考值。
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分析「甲功五項」要結合具體病人
「甲功五項」主要包括「TT3、TT4、FT3、FT4、TSH」。臨床上，早孕反應嘔吐嚴重的孕婦化驗甲功時常常會發現FT4輕度升高、TSH輕度降低，臨床遇到這種情況，不要輕率地診斷為「Graves病」，還要想到「妊娠期hCG相關性甲亢（又叫『妊娠甲亢症候群』）」，其發生與hCG產生增多有關。hCG與TSH結構相似，可以促進甲狀腺激素的分泌，使FT4輕度升高、TSH輕度下降。
如果孕婦之前無甲亢病史，甲功檢查有輕度的FT4升高及TSH降低，TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陰性，同時hCG水平顯著升高，則基本可以確定是「妊娠期hCG相關性甲亢」。與Graves甲亢不同，本病病程呈一過性，不需要抗甲狀腺藥物治療。
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甲狀腺自身抗體特異性不強
甲狀腺自身抗體（如TPOAb、TGAb等）主要見於各種自身免疫性甲狀腺疾病（AITD），而Graves甲亢、橋本氏甲狀腺炎等均屬於AITD範疇，因此這些患者均可檢出甲狀腺自身抗體，兩者區別在於：橋本氏甲狀腺炎患者的抗體滴度較高，而Graves甲亢患者儘管也能查出TPOAb、TGAb，但抗體滴度相對較低。
由於甲狀腺自身抗體的診斷特異性不強，且上述兩種疾病的抗體滴度也沒有一個截然的界限，因此，在臨床診斷時，往往還要結合甲功、TRAb或甲狀腺細針穿刺細胞學檢查進行綜合判斷。
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HT與TSH變化不總是同步
TSH是反映甲狀腺功能活動的敏感指標，當發生亞臨床甲狀腺疾病時，TSH往往先於TH發生變化，因此，測定TSH對診斷「亞臨床甲亢」或「亞臨床甲減」具有重要價值。
TH與TSH之間通過反饋調節最終實現下丘腦-垂體-甲狀腺軸的動態平衡，但這需要一個長達數周的時間過程，在此期間， TSH和T3、T4之間的變化並不完全同步。
一般來說，甲減用TH製劑替代治療後，需要4～6周才能使血TSH恢復正常；而甲亢用抗甲狀腺藥物（ATD）治療後，需要2～6個月才能使血TSH恢復到正常範圍。在此之前，血T3、T4與TSH的濃度會出現矛盾現象，T3、T4已正常，而TSH仍升高（甲減）或降低（甲亢），這段時間為TSH與TH之間的「非平衡期」。
這種看上去似乎矛盾的結果，並非實驗室檢查結果不準確，而是因為兩者之間達成平衡存在一個時間差的緣故，這對評價「非平衡期」的用藥效果及指導臨床用藥具有重要意義。
在甲亢沒幹預時，表現為FT3、FT4升高，TSH降低，經一段時間治療後，FT3、FT4已經呈下降趨勢，但是TSH仍低，這個階段調整藥物，不能只看TSH，需要根據FT3、FT4及臨床經驗等綜合判斷。
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TH降低，未必就是「甲減」
一般說來，甲減時，往往都有甲狀腺激素（如FT3、 FT4）水平減低，但反過來，甲狀腺激素水平降低，一定就是甲減嗎？答案是：未必。
這是因為，老年人、嚴重營養不良及晚期惡液質的患者在化驗甲功時，也常常會有T3（或T3、T4）輕度下降，而TSH正常或輕度降低，但反T3（rT3）升高。這種情況是機體為降低代謝消耗的一種保護性反應，臨床稱之為「低T3症候群」，也稱 「正常甲狀腺性病態症候群」（ESS），並不是真正的甲減。
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「甲功五項」可協助定位診斷
「下丘腦-垂體-甲狀腺」是人體最重要的三大內分泌軸之一。甲狀腺分泌TH受下丘腦分泌的促甲狀腺激素釋放激素（TRH）和垂體分泌的TSH控制；同時，TH分泌增加又可反饋性抑制垂體TSH的合成和分泌。
通常情況下，TH對TSH的反饋抑制作用佔優勢。一般說來，若TH與TSH變化方向相反，即可推知原發病變部位在甲狀腺（如Graves病、高功能甲狀腺腺瘤）；而當TH與TSH的變化方向一致，則原發病變部位有可能（不是全部）在垂體或下丘腦。
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TSH、TH升高≠垂體性甲亢
「垂體性甲亢」是由於TSH分泌過多引起的甲亢，患者的TSH與TH往往同步升高；但反過來，TSH與TH同時升高，卻未必一定就是「垂體性甲亢」，也可能是 「甲狀腺激素抵抗症候群（resistance to thyroid hormone，RTH）」。
5個鑑別點
RTH患者往往有家族史，「垂體TSH瘤」通常無家族史，但少部分多發內分泌腺瘤（MEN-1型）中的TSH瘤存在家族性發病；
RTH患者影像學檢查垂體無異常發現，「垂體TSH瘤」常常發現腺瘤；
RTH患者血清糖蛋白激素α亞單位（α-GSU）水平降低，垂體TSH瘤α-GSU和/或α-GSU/TSH比值顯著增高；
RTH患者血清TSH對TRH（促甲狀腺激素釋放激素）反應正常或者增強，絕大多數垂體TSH瘤患者TSH對TRH無反應；
基因檢測發現編碼甲狀腺激素受體β（TRβ）的基因發生突變對診斷RTH最具價值。
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TSH在評估甲功方面存在局限性
TSH是反映甲狀腺功能最敏感的指標，特別是在診斷亞臨床甲亢或甲減時具有重要作用。此外，也常常用於中樞性（包括垂體性和下丘腦性）甲減的診斷：原發性甲減時，血清TSH應大於10mIU/L，若此時TSH正常或只是輕度升高，則疑似「中樞性甲減」。
但TSH在反映甲狀現功能方面也存在一定的局限性，對繼發於垂體或下丘腦的甲功異常（即中樞性甲亢或甲減）及甲狀腺激素不敏感症候群（RTH），不宜將血清TSH作為評價甲狀腺功能的指標。
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新生兒TSH輕度升高≠先天性甲減
正常足月新生兒出生後30分鐘TSH迅速上升至60～80mIU/L，24小時後下降至20mIU/L，出生後1周左右緩慢下降至6～10mIU/L。新生兒先天性甲減篩查大多在出生後2～7天進行，足跟血TSH只要不超過10mIU/L就可以認為是正常的，不能機械套用成年人甲減（TSH＞5mIU/L）的診斷標準。
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